Triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận bằng năng lượng tần số radio qua đường ống thông điều trị tăng huyết áp kháng trị - Bộ y tế 2014

I. TỔNG QUAN

Tăng huyết áp (THA) kháng trị là khi không khống chế được huyết áp với ít nhất 3 loại thuốc, và là bệnh cũng khá thường gặp. Phương pháp triệt bỏ thần kinh giao cảm động mạch thận qua đường ống thông sử dụng sóng có tần số radio (Renal Denervation- RDN) là một phương pháp mới, làm giảm con số huyết áp, giảm lượng thuốc hạ áp cần sử dụng,... và giảm các biến chứng nặng nề do THA gây ra.

II. CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh tăng huyết áp kháng trị đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

•  Huyết áp tâm thu >160 mmHg (> 150 mmHg với người bệnh ĐTĐ2).
•  Dùng ít nhất 3 thuốc điều trị THA với liều tối ưu.
•  Tuổi 18-85.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Bất thường động mạch thận (hẹp động mạch thận, đường kính < 4 mm hoặc dài < 20 mm).
•  Suy thận nặng với mức lọc cầu thận eGFR < 45 ml/phút/1,73 m2 dựa trên MDRD.
•  Đái tháo đường typ 1.
•  Nhồi máu cơ tim gần đây, đau thắt ngực không ổn định trong vòng 6 tháng hoặc đang có kế hoạch phẫu thuật trong 6 tháng.
•  Bệnh van tim có ảnh hưởng huyết động.
•  Mang thai, có kế hoạch mang thai.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

02 bác sĩ và 02 điều dưỡng chuyên ngành tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện.

- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain).

- Thiết bị:

•  Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số.
•  Máy phát năng lượng sóng tần số radio phù hợp (kết nối được với ống thông điện cực theo từng hãng sản xuất). VD: Hệ thống máy HAT-300 Smart Do hãng Osypka sản xuất, máy có công suất phát năng lượng tối đa là 75W, Có khả năng kiểm soát năng lượng và nhiệt độ với nhiều chế độ điều trị khác nhau.

Hình 1. Hệ thống triệt đốt giao cảm mạch thận theo kỹ thuật điều trị RF thường quy

Hình 2. Hệ thống Symplicity triệt đốt giao cảm mạch thận ARDIAN

•  Dây điện cực triệt đốt rối loạn nhịp (Ablation catheter): loại chuyên dụng Symplicity (Medtronic); EnligHTN (St. Jude); hoặc cải tiến dùng loại điện cực đốt thông thường trong điều trị các rối loạn nhịp tim của các hãng Biotronik, Saint-Judes Medical, Medtronic với chiều dài đầu điện cực 4 mm, đường kính điện cực 7F, điện cực đốt có cảm biến nhiệt độ, có loại gập duỗi 1 hướng (unidirectional) và 2 hướng (bi-directional).

Hình 3. Điện cực thăm dò (trái) và điện cực đốt (phải)

- Một số dụng cụ khác

•  Tuohy-Borst.
•  Thước cản quang.
•  Guidewire (0,038”, không ngậm nước).
•  Túi nước muối có heparin.
•  Ống thông RDC/RDC-1, JR hoặc LIMA với đường đùi.
•  Long sheath 5F/6F với tiếp cận qua đường cánh tay.
•  Hệ thống mô hình kết nối.

3. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích về mục đích, lợi ích, các nguy cơ của thủ thuật và ký giấy cam kết trước khi làm thủ thuật. Nếu người bệnh lo lắng nhiều, có thể cho thuốc an thần nhẹ.

- Chuẩn bị thuốc:

•  An thần, giảm đau: midazolam hoặc tương tự, trước chọc động mạch đùi.
•  Chống đông: heparin (ACT > 250 giây).
•  Giảm đau: fentanyl hoặc morphin 10 phút trước mỗi lần đốt.
•  Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin IA (0,2-0,4 mg) qua ống thông trước đốt mỗi bên.
•  Thuốc cản quang không ion hóa (hòa loãng 50:50).

4. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.

- Tạo đường vào động mạch đùi hai bên.

- Chụp động mạch thận chon lọc 2 bên qua đường ĐM đùi bên trái (ống thông JR4) để loại trừ hẹp động mạch thận.

- Đặt guiding can thiệp động mạch thận qua đường ĐM đùi phải.

- Đưa catheter đốt có đầu điều khiển hướng 7 Fr (Medtronic, Marinrr) vào mạch thận qua guiding can thiệp.

- Qua đường ĐM đùi đối diện, bơm thuốc cản quang để xác định vị trí đầu điện cực đốt.

- Mỗi bên ĐM thận đốt 4- 6 điểm, mỗi điểm cách nhau khoảng 5 mm, vị trí được kéo dần về từ đầu xa đến gần và xoắn ốc vòng theo chu vi của mạch thận.

- Các thông số về trở kháng và nhiệt độ được theo dõi liên tục trong quá trình đốt điện:

•  Năng lượng được điều chỉnh tối đa tới 8-13 watts.
•  Nhiệt độ điện cực (trung bình 47 60C) và trở kháng (trung bình 22524 ohms) được theo dõi liên tục trong mỗi lần phát năng lượng; 40-750C.
•   Thời gian đốt mỗi điểm là 60 giây.

- Các thuốc dùng phối hợp:

•  Truyền liên tục heparin không phân đoạn (ACT 250-300 giây) (Bolus ban đầu 100 IU/kg).
•  Thuốc giảm đau (fentanyl hiệu chỉnh tới 0,15 mg và midazolam 4 mg) được truyền do đau bụng thể tạng trong khi đốt. Cho trước 2-5 phút trước lần đốt đầu tiên.

Hình 4. Vị trí đốt và chiến lược đốt

V. THEO DÕI

•  Chức năng thận.
•  Theo dõi các rối loạn điện giải và thay đổi huyết áp tư thế.
•  Biến chứng mạch tại vị trí điều trị RF.
•  Hẹp động mạch thận tại vị trí can thiệp (rất hiếm gặp).
•  Hiện tượng tụt huyết áp, rối loạn điện giải: hiếm gặp, cần điều chỉnh thuốc hạ huyết áp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Tại vị trí chọc động mạch (chảy máu, tụ máu,...).
• Tách thành động mạch thận gây hẹp/tắc: cần phát hiện sớm, đặt stent.
• Phản ứng dị ứng: cho các thuốc kháng dị ứng, corticoid.
• Nhịp chậm, cường phế vị: cho atropin.
• Co thắt động mạch thận: cho nitroglycerin.
• Dòng chảy chậm động mạch thận: tiêm nitroglycerin; adenosine,...
• Phù thành động mạch thận: thường tự hết theo thời gian.
• Hình thành mảng xơ vữa mới: hiếm gặp
• Tổn thương nội mạc: đang nghiên cứu và không ảnh hưởng nhiều đến người bệnh.