Can thiệp động mạch thận - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Hẹp động mạch thận có thể gây tăng huyết áp và/hoặc gây ra suy thận dẫn đến suy  tim và bệnh não do tăng huyết áp. Can thiệp động mạch thận là quá trình nong bóng và  đặt stent làm khôi phục đường kính động mạch thận, giúp cho động mạch thận trở lại  chức năng sinh lý bình thường. 

II. CHỈ ĐỊNH 

Theo khuyến cáo của AHA/ACC năm 2005 về can thiệp mạch ngoại biên, các chỉ định của can thiệp động mạch thận qua da bao gồm: 

•  Hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp không kiểm soát  được bằng thuốc.  
•  Hẹp động mạch thận gây suy thận tiến triển.  
•  Hẹp động mạch thận ở người có một thận.  
•  Hẹp động mạch thận gây triệu chứng suy tim hoặc phù phổi thoáng qua tái phát  nhiều lần. 
•  Cải thiện triệu chứng ở người bệnh hẹp động mạch thận đồng thời có đau thắt  ngực không ổn định hoặc suy tim. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

•  Hẹp động mạch thận không nhiều (< 70%) và chưa gây triệu chứng. 
•  Các bệnh lý nhiễm trùng đang tiến triển, rối loạn đông máu, suy thận chưa  khống chế được… 
•  Hẹp động mạch thận kèm theo các bệnh lý phức tạp khác,… 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp. 

2. Người bệnh  

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào  bản cam kết làm thủ thuật.  
•  Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế. 
•  Bù dịch cho người bệnh và dùng acetylcystein để tránh bệnh thận do thuốc  cản quang. 
•  Người bệnh cần được làm đầy đủ các thăm dò không xâm nhập chẩn đoán hẹp  động mạch thận: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,...
•  Cần đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu  (aspirin, clopidogrel) trước thủ thuật can thiệp. Duy trì thuốc hạ áp nếu người bệnh đang  dùng thuốc hạ áp. 

3. Dụng cụ 

− Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn. − Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc. 

− Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc  gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). 

•  Ống thông pigtail để chụp không chọn lọc động mạch chủ bụng, ống thông JR  04 để chụp chọn lọc động mạch thận. 
•  Ống thông can thiệp động mạch thận: thường dùng các loại KR4, IMA, MP,  hockey stick, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch thận cần can thiệp và thói  quen của thủ thuật viên.  
•  Dây dẫn (guidewire) 0,035 cho ống thông can thiệp. 
•  Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y). + Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque. 
•  Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp  lực mong muốn. 
•  Dây dẫn (guidewire) 0,014 hoặc 0,035 dùng để can thiệp động mạch thận. + Bóng nong động mạch thận và stent: chọn kích thước tùy theo đặc điểm tổn thương. 
•  Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang  và nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1. 

4. Hồ sơ bệnh án 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Mở đường vào mạch máu  

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu. 
•  Mở đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi (thông thường là động  mạch đùi). 
•  Một số trường hợp (động mạch thận xuất phát cao theo hướng từ trên xuống  dưới hoặc bệnh lý động mạch chủ, động mạch chậu) có thể dùng động mạch quay hoặc  động mạch cánh tay. 
•  Đặt sheath 6F, 7F, hay 8F, tuỳ trường hợp. 
•  Sau khi đã mở đường vào mạch máu, dùng thuốc chống đông (heparin) và duy  trì ACT ở mức 250-300 giây.

2. Chụp động mạch chủ 

•  Chụp động mạch chủ bụng cho phép đánh giá vị trí lỗ vào động mạch thận, có  hẹp lỗ vào động mạch thận hay không, có động mạch thận phụ hay không, mức độ vôi  hoá động mạch chủ. 
•  Đưa ống thông pigtail vào vị trí ngang với đốt sống thắt lưng đầu tiên, bơm  khoảng 6-12 mL thuốc cản quang, với tốc độ 20 mL/giây.  
•  Đánh giá động mạch thận trái rõ nhất ở tư thế AP, với thận phải là góc nghiêng  trái 150-300 (LAO 30). Khi chụp động mạch chủ, cần chụp đủ lâu để thuốc cản quang  ngấm toàn bộ hệ động mạch thận, qua đó đánh giá kích thước và chức năng thận.  

3. Đặt ống thông can thiệp  

•  Kết nối ống thông với hệ thống khoá chữ Y, manifold. 
•  Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm  bảo không còn không khí trong hệ thống guiding - manifold - bơm thuốc cản quang. 
•  Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch thận. 
•  Kết nối ống thông đuôi guiding với đường đo áp lực. Chênh lệch áp lực đỉnh đỉnh > 20 mmHg được coi là có hạn chế dòng chảy mạch thận.  

4. Tiến hành can thiệp động mạch thận 

− Luồn guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua  tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch thận. 

− Có thể dùng guidewire 0,014 inch, 0,018 inch, hoặc 0,035 inch. Guidewire  0,014 inch được ưa chuộng hơn vì phần lớn thiết bị như stent, bóng,… đều phù hợp nhất  với guidewire 0,014 inch. Tránh dùng loại guidewire ngậm nước và guidewire cứng vì  nguy cơ gây thủng nhánh bên mạch thận và chảy máu. 

− Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương: 

•  Kích cỡ bóng trung bình đường kính 3, 4 đến 5 mm, chiều dài 8 đến 15 mm.  Những bóng dài hơn thường gây áp lực lên toàn bộ mạch thận, dẫn tới co thắt động  mạch thận.  
•  Nên dùng bóng nhỏ hơn 1 mm so với kích thước thật của động mạch thận đo được.  + Nếu mạch thận hẹp khít, xơ vữa nhiều, có thể cần dùng bóng nhỏ hơn nữa.  + Tùy mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc nong bóng. − Đặt stent động mạch thận: 
•  Trong trường hợp loạn sản xơ cơ, nong bóng đơn thuần là đủ. Tuy nhiên, nếu  hẹp mạch thận do xơ vữa, thường cần phải đặt stent. 
•  Thường dùng stent có bóng thay vì stent tự nở, nhất là khi can thiệp lỗ vào hay  đoạn gần động mạch thận. 
•  Đường kính stent nằm trong khoảng 5-8 mm, chiều dài 10-20 mm.  
•  Sau khi đặt stent, có thể cần nong lại bằng bóng áp lực cao để đảm bảo stent  nở hoàn toàn 
•  Trong trường hợp hẹp lỗ vào động mạch thận, stent cần bao phủ toàn bộ tổn  thương, và nhô vào động mạch chủ bụng khoảng 1 đến 2 mm. 

− Với trường hợp xơ vữa gây hẹp động mạch thận hai bên, thầy thuốc có thể lựa  chọn can thiệp cả hai bên đồng thì hoặc hai thì. 

− Chụp lại động mạch thận sau can thiệp: đánh giá có tắc mạch đoạn xa, thủng  mạch thận, hay chảy máu nhu mô thận hay không. 

VI. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

1. Biến chứng 

•  Biến chứng liên quan đến vị trí chọc mạch.  
•  Tắc động mạch thận đoạn xa; nhồi máu thận. 
•  Dòng chảy chậm hoặc không có dòng chảy (slow flow hoặc no reflow). − Suy thận do thuốc cản quang hoặc do tắc động mạch thận.  
•  Tách thành động mạch thận, cần phát hiện sớm và đặt stent.  
•  Thủng/vỡ động mạch thận gây chảy máu ổ bụng; chảy máu nhu mô thận,  chảy máu bao thận; tụ máu sau phúc mạc,… cần phát hiện sớm, xử trí ngoại khoa nếu  mức độ nặng.  
•  Bóc tách động mạch chủ, động mạch chậu liên quan đến can thiệp: cần phát  hiện sớm, đặt stent nếu có biến chứng nặng. 

2. Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật 

•  Chăm sóc người bệnh sau can thiệp động mạch thận cũng tương tự như sau can  thiệp động mạch ngoại biên. Cần chú ý theo dõi vị trí chọc mạch, xem có chảy máu hay  hình thành khối máu tụ hay không.  
•  Cần theo dõi sát số đo huyết áp của người bệnh. Huyết áp có thể tụt nhiều, vì  thế sau can thiệp mạch thận thành công, cần điều chỉnh các thuốc hạ áp đang sử dụng. 
•  Theo dõi lượng nước tiểu và chức năng thận của người bệnh. 
•  Dùng aspirin kéo dài, có thể dùng thêm clopidogrel (liều 75 mg) trong một tháng.