Đặt stent động mạch thận - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp động mạch thận có thể gây tăng huyết áp và/ hoặc gây ra suy thận dẫn đến suy tim và bệnh não do tăng huyết áp. Đặt stent động mạch thận làm khôi phục đường kính động mạch thận giúp cho động mạch thận trở lại chức năng sinh lý bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Theo khuyến cáo của AHA/ACC năm 2005 về can thiệp mạch ngoại biên, các chỉ định của can thiệp động mạch thận qua da bao gồm:

•  Hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp không kiểm soát được bằng thuốc.
•  Hẹp động mạch thận gây suy thận tiến triển.
•  Hẹp động mạch thận ở người có một thận.
•  Hẹp động mạch thận gây triệu chứng suy tim hoặc phù phổi thoáng qua tái phát nhiều lần.
•  Hẹp động mạch thận không nhiều (< 70%) và chưa gây triệu chứng.
•  Các bệnh lý nhiễm trùng đang tiến triển, rối loạn đông máu, suy thận chưa khống chế được...
•  Hẹp động mạch thận kèm theo các bệnh lý phức tạp khác...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng, cấp tính khác.
•  Rối loạn đông, cầm máu.
•  Dị ứng thuốc cản quang.
•  Suy tim nặng, rối loạn nhịp không kiểm soát được.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ và 21 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

•  Ống thông pigtail để chụp không chọn lọc ĐMC bụng, ống thông JR 04 để chụp chọn lọc động mạch thận.
•  Ống thông can thiệp động mạch thận: thường dùng các loại KR4, IMA, MP, hockey stick, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch thận cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên.
•  Dây dẫn (guidewire) 0,035 cho ống thông can thiệp.
•  Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y).
•  Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.
•  Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc Stent theo một áp lực mong muốn.
•  Dây dẫn (guidewire) 0,014 hoặc 0,035 dùng để can thiệp động mạch thận.
•  Stent: chọn kích thước tùy theo đặc điểm tổn thương.
•  Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1.

3. Người bệnh

•  Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
•  Bù dịch cho người bệnh và dùng acetylcysteine để tránh bệnh thận do thuốc cản quang.
•  Người bệnh cần được làm đầy đủ các thăm dò không xâm nhập chẩn đoán hẹp động mạch thận: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,...
•  Cần đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trước thủ thuật can thiệp. Duy trì thuốc hạ áp nếu người bệnh đang dùng thuốc hạ áp...
•  Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
•  Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm,chức năng thận..
•  Kiểm tra các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang...
•  Gây ngủ hoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ đối với trẻ lớn

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Mở đường vào mạch máu

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu
•  Mở đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi (thông thường làđộng mạch đùi).
•  Một số trường hợp (động mạch thận xuất phát cao theo hướng từ trênxuống dưới hoặc bệnh lý ĐMC, động mạch chậu) có thể dùng độngmạch quay hoặc động mạch cánh tay.
•  Đặt sheath 6F, 7F, hay 8F, tuỳ trường hợp.
•  Sau khi đã mở đường vào mạch máu, dùng thuốc chống đông (heparin) và duy trì ACT ở mức 250-300 giây.

3.2. Chụp động mạch chủ

• Chụp động mạch chủ bụng cho phép đánh giá vị trí lỗ vào động mạchthận, có hẹp lỗ vào động mạch thận hay không, có động mạch thận phụ hay không, mức độ vôi hoá động mạch chủ.
• Đưa ống thông pigtail vào vị trí ngang với đốt sống thắt lưng đầu tiên, bơm khoảng 6-12 mL thuốc cản quang, với tốc độ 20 mL/giây.
• Đánh giá động mạch thận trái rõ nhất ở tư thế AP, với thận phải là góc nghiêng trái 15-30 độ (LAO 30). Khi chụp động mạch chủ, cần chụp đủ lâu để thuốc cản quang ngấm toàn bộ hệ động mạch thận, qua đó đánh giá kích thước và chức năng thận.

3.3 Đặt ống thông can thiệp

•  Kết nối ống thông với hệ thống khoá chữ Y, manifold.
•  Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm bảo không còn không khí trong hệ thống guiding – manifold - bơm thuốc cản quang.
•  Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch thận.
•  Kết nối ống thông đuôi guiding với đường đo áp lực. Chênh lệch áp lực đỉnh-đỉnh > 20 mmHg được coi là có hạn chế dòng chảy mạch thận.

3.4. Tiến hành can thiệp động mạch thận

•  Luồn guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạchthận.
•  Có thể dùng guidewire 0,014 inch, 0,018 inch, hoặc 0,035 inch.Guidewire 0,014 inch
•  Đường kính stent nằm trong khoảng 5-8 mm, chiều dài 10-20mm. Sau khi đặt stent, có thể cần nong lại bằng bóng áp lực cao để đảm bảo stent nở hoàn toàn.
•  Trong trường hợp hẹp lỗ vào động mạch thận, stent cần bao phủ toàn bộ tổn thương, và nhô vào động mạch chủ bụng khoảng 1đến 2 mm. Chụp lại động mạch thận sau can thiệp: đánh giá có tắc mạch đoạn xa, thủng mạch thận, hay chảy máu nhu mô thận hay không.

VI. THEO DÕI

•  Các yếu tố sống còn, mạch, huyết áp, nhiệt độ
•  Theo dõi vị trí chọc mạch.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Biến chứng liên quan đến vị trí chọc mạch.
•  Tắc động mạch thận đoạn xa; nhồi máu thận.
•  Dòng chảy chậm hoặc không có dòng chảy (slow flow hoặc no reflow)
•  Suy thận do thuốc cản quang hoặc do tắc động mạch thận.
•  Tách thành động mạch thận, cần phát hiện sớm và đặt stent.
•  Thủng/vỡ động mạch thận cần phát hiện sớm
•  Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu dự phòng tắc stent (Aspegic 5mg/kg).