Đặt stent hẹp eo động mạch chủ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông được tiến hành lần đầu tiên năm 1982. Từ đó, phương pháp này được áp dụng ngày càng rộng rãi do ưu điểm ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cao, an toàn nhất là với trẻ nhỏ.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh hẹp eo động mạch chủ có biểu hiện suy tim sung huyết, bệnh lý tim mạch do tăng huyết áp.
•  Chênh áp qua eo > 40 mmHg trên siêu âm doppler tim, > 20 mmHg trong thông tim.
•  Chỉ định đặt stent hẹp eo động mạch chủ thường áp dụng cho người bệnh trên 20 kg.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng, cấp tính khác.
•  Rối loạn đông máu, cầm máu.
•  Dị ứng thuốc cản quang
•  Người bệnh từ chối thực hiện thủ thuật.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên chuyên ngành tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
•  Gạc vô khuẩn, bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng chụ chạc ba.
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ. Trong trường hợp cần thiết có thể dùng thêm đường động mạch quay.
•  Dây dẫn terumo 0,035 inch đầu cong 150cm, đầu thẳng 260cm, guide wire mạch vành, stiff wire, ống thông MP, ống thông pigtail.
•  Thuốc cản quang, bơm chụp máy.
•  Stent động mạch chủ các cỡ.
•  Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời...

3. Người bệnh

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật, ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
•  Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
•  Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận...
•  Kiểm tra các rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
•  Gây ngủ hoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ với trẻ lớn

4. Hồ sơ bệnh án

• Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y Tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Mở đường vào mạch máu

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
•  Mở đường vào, thường là đường động mạch đùi phải.
•  Trong trường hợp hẹp eo khít có thể thêm đường mạch quay phải.

4. Tiêm heparin cho người bệnh

•  Trước khi dưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin 70-100 UI/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.
•  Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung heparin. Trong thực hành có thể thêm 1000UI heparin sau 1 giờ tiến hành thủ thuật.

5. Chụp động mạch chủ xác định giải phẫu tổn thương

•  Đưa ống thông pigtail có wire terumo đầu thẳng dẫn đường lên quai động mạch chủ, phía trên chỗ hẹp. Có thể đi đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải.
•  Chụp động mạch chủ xác định vị trí và kích thước của tổn thương hẹp eo, tương quan của vị trí hẹp với động mạch dưới đòn trái.

6. Tiến hành nong, đặt stent eo động mạch chủ

•  Lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn terumo dẫn đường qua vị trí hẹp eo đến động mạch chủ lên.
•  Thay dây dẫn terumo bằng dây dẫn superstiff.
•  Trượt bóng nong trên dây dẫn superstiff, tiến hành nong vị trí hẹp với áp lực và kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong kiểm tra lại chênh áp qua eo. Kích thước lớn nhất của bóng dựa vào kích thước tham chiếu của động mạch chủ phía trên và dưới vị trí hẹp. Nong thành công khi kích thước chỗ hẹp tăng lên và không còn chênh áp qua eo. Rút bóng nong, để lại dây dẫn.
•  Đưa Stent trượt trên dây dẫn đến vị trí của tổn thương hẹp eo, chụp kiểm tra. Khi Stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để Stent nở ôm sát thành động mạch chủ. Thời gian bơm bóng 10 - 15 giây. Có thể tiến hành nong lại để Stent nếu Stent chưa nở hết. Đo lại chênh áp sau đặt Stent, chụp kiểm tra một lần nữa. Thủ thuật thành công khi không còn chênh áp qua eo và Stent nở tốt.
•  Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

VI. THEO DÕI

- Chăm sóc người bệnh sau rút sheath: trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, điều dưỡng viên phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ, kiểm tra các thông số sau:

- Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích.

- Vùng đùi bên chọc phát hiện sớm chảy máu hoặc máu tụ.

- Kiểm tra huyết áp chi trên, chi dưới.

- Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh:

•  Nằm tại giường trong 6 giờ đầu, giữ thẳng chân can thiệp trong 2 giờ đầu.
•  Ấn giữ vết chọc khi ho, hắt hơi.
•  Gọi nhân viên y tế khi phát hiện chảy máu hoặc đau nhiều vùng can thiệp.
•  Uống thêm nước đề phòng tụt huyết áp và bệnh thận do thuốc cản quang.
•  Uống Aspirin trong vòng 6 tháng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tách động mạch chủ

•  Biến chứng này được đề phòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ và dùng Stent thế hệ mới (Coverred Stent).
•  Xử trí khi tách động mạch chủ: Giảm đau, kiểm soát huyết áp, nhịp tim, đặt tent Graft (type B), liên hệ phẫu thuật (type A).

2. Tuột, rơi, di lệch dụng cụ

• Liên hệ phẫu thuật cấp cứu

3. Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bè mặt dụng cụ

•  Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.
•  Uống Aspirin trong vòng 6 tháng.

4. Các biến chứng khác

•  Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếu cần).
•  Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
•  Nhiễm trùng (hiếm gặp)
•  Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch.