Đặt stent động mạch vành - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da được hiểu là qua ống thông, luồn dây dẫn (guidewire) qua tổn thương (hẹp, tắc), rồi đưa bóng và/hoặc stent lên để nong rộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent để lưu thông lòng mạch. Can thiệp ĐMV đôi khi cũng đi kèm các thủ thuật đặc biệt khác như hút huyết khối, khoan phá mảng xơ vữa (rotablator)...

II. CHỈ ĐỊNH

•  Đau thắt ngực ổn định mà không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
•  Đau thắt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim (nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính) và tổn thương ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim
•  Đau ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên mà phân tầng nguy cơ cao.
•  Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
•  Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành
•  Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Tổn thương không thích hợp cho can thiệp (ví dụ: tổn thương nặng lan tỏa, tổn thương nhiều thân mạch vành, tổn thương đoạn xa,...).
•  Tổn thương mạch vành có nguy cơ cao dẫn đến tử vong nếu động mạch vành đó bị tắc lại trong quá trình can thiệp.
•  Thể tạng dễ chảy máu nặng (số lượng tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu,...)
•  Người bệnh không tuân thủ điều trị trước và sau khi làm thủ thuật canthiệp.
•  Tái hẹp nhiều vị trí sau khi can thiệp...

Lưu ý: nhiều người bệnh có chống chỉ định tương đối, nhưng can thiệp mạch vành qua da lại là lựa chọn điều trị duy nhất của họ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ và 02 điều dưỡng được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy cam kết thực hiện thủ thuật.
•  Cần đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trước thủ thuật can thiệp. Có thể thay bằng các nhóm thuốc mới như ticagrelor, prasugrel.
•  Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm (vd. Bệnh dạ dày, bệnh phổi mạn tính), chức năng thận...
•  Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang...

3. Phương tiện

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)
•  Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): các loại guide thông thường là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên
•  Dây dẫn (guidewire) cho guide
•  Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối ngắn.
•  Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque.
•  Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.
•  Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch vành. Có rất nhiều loại guidewire mạch vành. Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch vành và thói quen của thủ thuật viên.
•  Bóng nong động mạch vành: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóng có lưỡi cắt - cutting balloon,...) tùy theo đặc điểm tổn thương.
•  Stent: stent được lựa chọn phù hợp với độ dài và đường kính tham chiếu của tổn thương, chọn stent phù hợp để đảm bảo che phủ hết tổn thương và đảm bảo độ áp thành tối đa.
•  Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1
•  Các loại thuốc dùng trong quá trình can thiệp và cấp cứu: heparin không phân đoạn, nitroglycerin, adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, thuốc ức chế GP IIb/IIIa...
• Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, bóng ngược dòng động mạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời,...

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào mạch máu

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu
•  Mở đường vào động mạch quay hoặc động mạch đùi.

2. Đặt ống thông can thiệp (guiding catheter)

•  Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp.
•  Lên kế hoạch, chiến lược can thiệp.
•  Kết nối ống thông với hệ thống khoá chữ Y, manifold.
•  Trước khi đưa ống thông qua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm bảo không còn không khí trong hệ thống guiding- manifold- bơm thuốc cản quang.
•  Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán.
•  Kết nối đuôi ống thông can thiệp (guiding) với đường đo áp lực.

3. Tiêm heparin cho người bệnh

•  Trước khi đưa dụng cụ can thiệp vào mạch vành phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. Nếu người bệnh đã chụp ĐMV đường mạch quay, đã được dùng đủ heparin thì không cần cho thêm.
•  Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, co thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành.

4. Tiến hành can thiệp mạch vành

- Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại vi dây dẫn 0,014”), hơi gập một góc 45 – 600 để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương.

- Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa).

- Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

•  Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc nong bóng kết hợp với đặt stent) mà chọn loại bóng có kích thước phù hợp với tổn thương.
•  Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng.
•  Luồn bóng vào guidewire và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.
•  Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 – 30 giây.
•  Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.
•  Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.

- Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại (recoil) của lòng động mạch vành sau khi nong bóng

•  Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng.
•  Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.
•  Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp.

- Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không. Nếu stent chưa nở tốt theo lòng mạch có thể sử dụng bóng loại chịu được áp lực cao nong lại stent để đảm bảo stent áp sát thành động mạch tốt nhất.

- Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm,...). Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật.

VI. THEO DÕI

1. Rút sheath

- Đường vào động mạch quay

•  Sheath mạch quay được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép bằng băng cố định.
•  Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảy máu).

- Đường vào động mạch đùi

•  Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật
•  Nếu cầm máu bằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định và lưu giữ trong vòng 3 giờ sau thủ thuật. Lý tưởng nhất là thử ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếu ACT < 160 giây. Nếu muốn rút sheath sớm có thể dùng protamin trung hoà heparin (liều 10g protamin cho 100 đv heparin). Sau khi rút sheath, ép cầm máu bằng tay.

2. Chăm sóc nguời bệnh sau rút sheath

- Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, y tá phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:

•  Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích.
•  Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ.
•  Mạch mu chân, màu sắc và nhiệt độ da của chân bên chọc mạch đảm bảo không có tình trạng thiếu máu chi.

- Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh:

•  Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu
•  Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi
•  Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy máu tái phát
•  Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp
•  Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang

VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

1. Giảm áp lực đột ngột (hiện tượng tì đầu ống thông)

•  Hiện tượng tì đầu do ống thông can thiệp nằm quá sâu trong lòng mạch vành, hoặc có hẹp lỗ vào động mạch vành.
•  Xử trí: rút ống thông ra khỏi động mạch vành, dùng ống thông can thiệp có lỗ bên

2. Rối loạn nhịp

•  Rối loạn nhịp nhanh: xử trí bằng các loại thuốc. Nếu có nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc rung thất: sốc điện
•  Rối loạn nhịp chậm: dùng atropin, có thể cần đặt máy tạo nhịp tạm thời
•  Tìm nguyên nhân gây ra rối loạn nhịp để điều trị.

3. Hiện tượng dòng chảy chậm

- Xử trí bằng tiêm thuốc giãn mạch vào mạch vành, lý tưởng nhất là sử dụng micro-catheter để bơm vào đoạn xa mạch vành

- Các loại thuốc và liều dùng:

•  Nitroglycerin: 100-200μg
•  Adenosin: 100μg
•  Verapamil: 100-200μg

- Có thể bơm nhiều lần cho đến khi dòng chảy đạt TIMI3.

4. Tách, vỡ thành động mạch vành

•  Đặt stent nếu có tách thành động mạch vành
•  Tràn máu màng tim: tùy theo mức độ tràn máu mà có thể gây ra ép tim cấp. Tiến hành chọc dẫn lưu máu màng tim, truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết, đồng thời tìm vị trí vị vỡ ĐMV để bơm bóng cầm máu hoặc đặt stent loại có màng bọc, hoặc phẫu thuật cấp.

5. Thủng mạch vành

- Lỗ thủng nhỏ: bơm bóng ở đầu gần mạch vành, trong vòng 5-10 phút để cầm máu

- Lỗ thủng lớn: đặt stent có màng bọc để bịt lỗ thủng

- Xử trí tràn máu màng tim:

•  Chọc dịch màng tim nếu có ép tim cấp.
•  Truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết.
•  Hội chẩn ngoại khoa nếu cần phẫu thuật.

6. Các biến chứng khác

•  Tắc mạch khác: tai biến mạch não, tắc mạch đùi, mạch quay...
•  Tách thành động mạch chủ do thủ thuật
•  Bơm khí vào động mạch vành
•  Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếu cần).
•  Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
•  Nhiễm trùng (hiếm gặp)
•  Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, giả phình...
•  Suy thận do thuốc cản quang (chú ý truyền đủ dịch trước can thiệp)
•  Các biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ: rơi stent, đứt rơi đầu wire... có thể dùng dụng cụ như thòng lọng (snare) để kéo ra....