Đóng các lỗ rò động mạch, tĩnh mạch - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Bít các đường thông mạch máu bất thường có thể thực hiện để bít tắc hoàn toàn  một hệ thống mạch của toàn bộ hoặc một phần cơ quan, hoặc chỉ một nhánh mạch chính,  hoặc ở một điểm khu trú. Tắc nghẽn mạch máu có thể đạt được với nhiều phương pháp  qua đường ống thông như thả coil (microcoil, Gianturco,…) đóng bằng dụng cụ (ADO,  Vascular Plug), tắc nghẽn bằng gel, chất lỏng, các hạt. Việc lựa chọn các chất liệu tắc  nghẽn có thể rất quan trọng như rò động tĩnh mạch hệ thống thường bít với dụng cụ hoặc coil.  

II. CHỈ ĐỊNH 

•  Chỉ định điều trị cho những người bệnh có yếu tố nguy cơ vỡ khối dị dạng  mạch, những người bệnh đã có tiền sử vỡ khối dị dạng mạch. 
•  Những khối thông động tĩnh mạch có kích thước nhỏ (do khi những khối thông  động tĩnh mạch có kích thước nhỏ này khi vỡ có thể gây ra hematome lớn hơn so với  những khối có kích thước trung bình hay lớn). 
•  Bất thường mạch gây triệu chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của  người bệnh. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

•  Người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang. 
•  Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.
•  Người bệnh có thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp,...
•  Người bệnh từ chối thủ thuật. 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

•  02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch, thành thạo về tim mạch can thiệp.
•  01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên đơn vị tim mạch can thiệp. 

2. Người bệnh  

Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy  cam kết thực hiện thủ thuật. 

3. Phương tiện 

− Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

− Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc. 

− Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch, tĩnh mạch: sheath, kim chọc mạch,  thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). 

− Guiding can thiệp, bộ thả dụng cụ, guide wire, các catheter chụp chẩn đoán  khác nhau tùy theo bệnh lý và yêu cầu của bác sĩ. 

− Máy chụp mạch số hóa xóa nền, máy được gắn: 

•  Màn tăng sáng: giúp quan sát các dụng cụ can thiệp. 
•  Các bộ phận theo dõi điện tim, áp lực, SpO2,... 

Hình 1. Máy chụp mạch số hóa xóa nền Digitex α 2400 

− Coils: Coil có sẵn các cỡ tương ứng wire từ 0,018 tới 0,052 inch và đường kính  đoạn ngoài từ 2-20 mm, có gần như mọi chiều dài, các hình dạng và chất liệu khác nhau.  Các coil có loại giải phóng có kiểm soát.  

− Dụng cụ:  

• Plug Amplatzer dụng cụ dạng trụ, tự nở làm từ sợi nitinol và chỉ định trong các  trường hợp gây tắc các mạch ngoại vi; có các cỡ từ 4-16 mm (các cỡ chênh nhau 2 mm).  Hai đầu tận plug có đánh dấu bằng platin. Plug có thể đưa qua ống thông 5, 6, 8 Fr.  
• Dụng cụ bít ống động mạch Amplatzer (AGA Medical Corporation) cũng là  dạng dụng cụ tự nở làm từ lưới sợi nitinol phủ polyester, có hình nón.  
• Stent bọc (cover stent). 

4. Hồ sơ bệnh án 

 Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế. 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

Bít rò các đường thông bất thường mạch máu có thể thực hiện trong nhiều trường  hợp như rò động tĩnh mạch phổi, rò phế phủ, dị dạng động tĩnh mạch, rò động mạch  vành,... Trong bài này, chúng tôi xin trình bày về các mục sau: 

1. Tắc rò động-tĩnh mạch 

•  Tùy vào tuổi người bệnh, mức độ phức tạp thủ thuật, có thể tiến hành gây mê  hoặc gây tê. Dị dạng cột sống, dị dạng nội sọ và các thủ thuật ở trẻ nhỏ thường tiến hành  có gây mê.  
•  Tiến hành ngược dòng (đường động mạch) hoặc đường tĩnh mạch (thường  được sử dụng nhiều hơn).  
•  Lựa chọn phụ thuộc vào tổn thương; thông thường đường tiếp cận được ưu tiên  thẳng nhất, ít phức tạp nhất với rò động tĩnh mạch hệ thống.  
•  Đường vào động mạch hoặc tĩnh mạch có thể sử dụng đưa ống thông bóng để tắc nghẽn tạm thời dòng máu qua vị trí rò.  
•  Điều này có thể có ích khi gây nghẽn rò lưu lượng cao bằng coil hoặc chất  liệu rắn.  
•  Tiếp cận qua đường động mạch, ống thông (MP hoặc pigtail) xác định vị trí rò  và tương quan với các mạch máu chính. Có thể sử dụng ống thông MP đưa vào nhánh  mạch cấp máu tổn thương để chụp chọn lọc; với các hướng khác nhau thường sử dụng  là trước- sau, bên, nghiêng và thẳng trước khi đưa ống thông can thiệp.  
•  Đường kính trong của ống thông thường bằng hoặc hơi lớn hơn đường kính  coil. Nếu ống thông can thiệp có đường kính quá lớn so với coil, dây dẫn có thể gập và  khó khăn để đưa coil vào ống thông. Coil 0,018 inch và 0,025 inch phù hợp với ống  thông 3 Fr, tương ứng là Coil 0,035 inch và 0,038 inch với ống thông 4 Fr. 
•  Chất liệu tắc nghẽn được thả trong các mạch máu cấp máu rò động tĩnh mạch,  trong chỗ rò hoặc cả hai. Kích cỡ coil nên lớn hơn 10-30 % đường kính mạch máu. Coil  nhỏ hơn không tạo được tắc nghẽn hoàn toàn trong khi coil lớn hơn sẽ duỗi thẳng và có  thể vượt qua vị trí tắc nghẽn. Coil được đưa vào ống nhựa hoặc thép không gỉ; sau đó từ ống vào ống thông can thiệp với dây dẫn kích cỡ phù hợp. Khi thả khỏi ống thông, coil  thành dạng và kích cỡ định sẵn. Đối với coil xoắn đơn giản, chiều dài coil và đường  kính xác định số vòng. Phần coil trong mạch nhô tạo huyết khối. Sau thả coil, mạch  máu bị tắc do hình thành huyết khối và tổ chức hóa sau đó. Nếu tổn thương ở phía ngoại  vi và hướng đi ngoằn ngoèo, hệ thống micro catheter đồng trục được sử dụng để tiếp  cận vị trí. Các coil sợi platin xoắn hoặc các micro coil được thả, phụ thuộc vào kích cỡ mạch bị tắc nghẽn.  
•  Chụp kiểm tra ngắt quãng 5 phút sau thả để xác định mức độ gây nghẽn, huyết  khối không hướng đích, phát hiện các nhánh cấp máu khác hoặc kiểm tra vị trí ống  thông để thả coil tiếp theo. Gây tắc tạm thời bằng bóng có thể giúp ích. Có thể kết hợp  thả coil và tiêm bọt gelatin (Gelfoam, Upjohn Co.). Các hạt Gel hòa với cản quang,  nước muối, tiêm chậm bằng tay, để không trào ngược các mạch lân cận.  
•  Rò động tĩnh mạch hệ thống có thể có nhiều nhánh mạch nuôi và vì vậy, sau  khi tắc nhánh mạch chính, có thể dò tìm phát hiện nhiều nhánh mạch nuôi khác. Gây tắc  nhánh mạch nuôi có thể bằng dụng cụ bít ống động mạch hoặc Plug mạch máu. Lựa  chọn phụ thuộc vào giải phẫu cũng như kinh nghiệm, và thói quen phẫu thuật viên. Plug có thể đưa qua ống thông can thiệp với đường kính trong 0,056 - 0,088 inch phụ thuộc  đường kính plug và dụng cụ bít ống cần sheath dài 5 Fr hoặc 6 Fr.  

2. Rò động-tĩnh mạch phổi 

•  Đường vào: tĩnh mạch đùi. 
•  Có thể tiến hành gây mê hoặc gây tê.  
•  Mục đích: xác định vị trí rò động tĩnh mạch phổi và các nhánh mạch cấp máu.  
•  Thông thường chụp mạch phổi trái, phải chọn lọc với ống thông pigtail sơ bộ và ống thông MP để thu nhận chi tiết hơn.  
•  Với dạng phổ biến nhất của PAVM (một nhánh cấp máu đơn độc) là gây tắc  động mạch ngay trước vị trí đổ vào phình của PAVM. Gây tắc gần hơn sẽ làm tắc các  nhánh tới nhu mô phổi bình thường và có thể gây nhồi máu phổi. Điều quan trọng là  đánh giá đường kính nhánh mạch nuôi để đảm bảo không lớn hơn đường kính coil. Nếu  không sẽ gây tắc nghẽn hệ thống. Do vậy, quan trọng là đầu ống thông nằm vị trí ổn  định và kiểm tra ngay trước khi thả coil. Dây dẫn dài, đầu mềm được dùng để đưa và  đẩy coil.  
•  Mục đích tạo huyết khối coil là tạo khối khu trú ngay gần dị dạng. Nếu đường  kính coil lớn hơn đáng kể đường kính mạch, coil có thể dải dọc theo mạch máu và  không gây tắc được.  

• 

•  Ban đầu, các coil thông thường được đẩy ra đầu ống thông trên dây dẫn. Di  chuyển nhẹ khi coil nằm đầu ống thông. Hiện có một số coil thả có kiểm soát. Ưu điểm  là các coil này có thể thả hoàn toàn nhưng vẫn gắn với dây dẫn và chỉ giải phóng nếu vị trí tối ưu. Hiện tại, đường kính lớn nhất của các dụng cụ này là 12 mm. Khi tối ưu hóa  được vị trí thả coil, phần quan trọng của coil được đặt ở vòng đầu tiên hoặc vòng đẩy;  tạo thuận lợi cho đặt coil kế tiếp, thường có cỡ nhỏ hơn. Nếu động mạch cấp máu cho  nhánh PAVM có cỡ lớn và cổ ngắn, có thể đưa ống thông vào túi phình lớn và thả coil  đường kính lớn trực tiếp. Điều này giúp ngăn coil ở đoạn mạch xa di lệch qua túi dị  dạng mạch.  
•  PAVM rất lớn có thể gây shunt phải-trái lớn dẫn tới thuyên tắc mạch hệ thống.  Kết quả lâu dài tốt đã được ghi nhận, nhưng ở những trường hợp cần tiến hành thì 2.  Các dụng cụ mới như plug có thể hiệu quả và an toàn hơn. Kích cỡ plug lớn nhất hiện  có đường kính 16 mm và cần ống thông 8 Fr thả. Với coil thả có kiểm soát, có thể di  chuyển tới vị trí tối ưu để thả. Khi nhồi máu phổi sau chụp động mạch phổi, điều quan  trọng là chọn coil và dụng cụ dựa trên giải phẫu. Sau kết thúc thủ thuật, điều quan trọng  là bộc lộ động mạch cấp máu bị tắc nghẽn.  

VI. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ  

•  Tắc mạch hệ thống hoặc tắc mạch nghịch thường.  
•  Biến chứng khí mạch phổi.  
•  Nhồi máu phổi.  
•  Di lệch dụng cụ 
•  Tan máu