Nút động mạch chữa rò động tĩnh mạch, phồng động mạch - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp mạch và gây tắc mạch trực tiếp qua da là phương pháp can thiệp điều trị các bệnh lý dị dạng mạch máu ở ngoại biên và trung ương, có thể áp dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với các kỹ thuật gây tắc mạch truyền thống. Phương pháp này được thực hiện bằng các chọc kim vào vào ổ dị dạng, luồn ống thông vào mạch máu dị dạng, sau đó chụp mạch bằng thuốc đối quang iod để đánh giá tình trạng huyết động tổn thương và cuối cùng là bơm thuốc hay vật liệu gây tắc mạch.

II. CHỈ ĐỊNH

• Dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformation).
• Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation), Dò túi phình mạch máu
• U máu (hemangioma).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Viêm, nhiễm trùng, hoại tử da và phần mềm vùng dự kiến chọc trực tiếp.
•  Dị ứng thuốc đối quang iod.
•  Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Bác sĩ chuyên khoa.
•  Bác sĩ phụ trợ.
•  Kỹ thuật viên điện quang.
•  Điều dưỡng.
• Bác sĩ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác).

2. Phương tiện

• Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
• Máy bơm điện chuyên dụng.
• Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
• Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X, kính chì bảo vệ mắt.

3. Thuốc

•  Thuốc gây tê tại chỗ.
•  Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê).
•  Thuốc chống đông.
•  Thuốc trung hòa thuốc chống đông.
•  Thuốc đối quang iod tan trong nước.
•  Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc, thuốc chống co mạch não.

4. Vật tư tiêu hao thông thường

•  Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20 ml.
•  Bơm tiêm dành cho máy bơm điện.
•  Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
•  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
•  Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.
•  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
•  Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư tiêu hao đặc biệt

•  Kim chọc mạch, kim bướm.
•  Bộ dây nối chữ Y.
•  Khóa 3 chạc.
•  Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch, các loại ống thông và dây dẫn để chụp mạch máu chuyên biệt.

6. Vật liệu gây tắc mạch

•  Xốp sinh học (gelfoam...).
•  Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...), coils.
•  Cồn tuyệt đối.

7. Người bệnh

•  Người nhà bệnh nhi được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
•  Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50 ml nước.
•  Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
•  Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần...

8. Phiếu xét nghiệm

•  Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
•  Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
•  Phim ảnh chụp X-quang, CLVT, CHT (nếu có).

V. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

•  Gây tê tại chỗ.
•  Dùng kim chọc có kích thước phù hợp chọc vào tổn thương.
•  Có thể dưới hướng dẫn siêu âm và/hoặc DSA.

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

•  Nối kim chọc với dây nối.
•  Tiến hành chụp hệ thống mạch đánh giá tình trạng huyết động của tổn thương và mạch lân cận.

3. Can thiệp điều trị

•  Tùy theo đặc điểm hình thái và tính chất huyết động của tổn thương để quyết định lựa chọn vật liệu gây tắc mạch: vòng xoắn kim loại (Coils), keo sinh học (nBCA, Onyx), chất gây xơ (Thromboject) hay Ethanol.
•  Đưa vật liệu tắc mạch vào trong tổn thương để nút mạch.
•  Trong trường hợp vật liệu tắc mạch là dung dịch lỏng (keo sinh học) mà tổn thương có lưu lượng dòng chảy lớn, có tĩnh mạch dẫn lưu thì cần kết hợp ga rô tĩnh mạch phía trên tổn thương (gốc chi), chèn bóng chặn dòng gây tắc hoặc phối hợp các phương pháp khác hạt các loại.

4. Đánh giá sau can thiệp

•  Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.
•  Rút kim chọc mạch, băng ép nhẹ vùng chọc.

VI. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

•  Kết quả thành công khi toàn bộ các ổ dị dạng bị loại bỏ ra ngoài vòng tuần hoàn, không còn tín hiệu dòng chảy hoặc loại bỏ một phần.
•  Các nhánh động mạch cấp máu vùng hạ lưu và tĩnh mạch dẫn lưu còn lưu thông bình thường.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Tùy theo vật liệu tắc mạch được lựa chọn mà có thể có những biến chứng khác nhau.
•  Tắc mạch ngọn chi: thường gặp do vật liệu tắc mạch là vòng xoắn kim loại, lưu lượng dòng chảy lớn, đẩy trôi vật liệu tắc mạch xuống ngọn chi. Tùy theo mức độ tắc mạch mà có chiến lược xử trí. Thường chỉ điều trị nội khoa.
•  Viêm da hoại tử do thiếu máu tại chỗ: thường gặp đối với vật liệu tắcmạch là Ethanol, keo sinh học do tắc mạch tại chỗ. Điều trị nội khoa, chăm sóc tại chỗ. Hội chẩn chuyên khoa (da liễu, ngoại khoa) trong trường hợp viêm da hoại tử lan tỏa, áp xe.
•  Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: băng ép cầm máu.
•  Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
•  Co thắt mạch não.
•  Vỡ dị dạng trong lúc làm tắc.