Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới là một trong những biện pháp nhằm làm giảm áp lực hệ cửa, đề phòng hoặc kiểm soát chảy máu do vỡ các tĩnh mạch thực quản dãn.
• Đây là biện pháp chỉ nhằm làm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa.

II. CHỈ ĐỊNH

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã được chẩn đoán xác định.
• Có tiền sử chảy máu tiêu hoá tái phát nhiều lần do tăng áp lực hệ thống cửa.
• Có giãn tĩnh mạch thực quản và chức năng gan còn tốt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tắc tĩnh mạch cửa
• Có cổ trướng nhiều.
• Tổn thương nhu mô gan, suy gan (thể hiện qua xét nghiệm chức năng gan).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 3 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa.
•  Kíp gây mê chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.

2. Người bệnh:

• Điều chỉnh chức năng gan và tình trạng toàn thân trước mổ tốt nhất.
• Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ bụng (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng).
• Khám gây mê hồi sức.
• Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
• Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

•  Bộ dụng cụ mở và đóng bụng (banh vết mổ bụng, dụng cụ bộc lộ vị trí mổ ...)
•  Bộ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật mạch máu
•  Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật ổ bụng thông thường (chuẩn bị).

- Phương tiện gây mê:

• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ bụng.
• Các thuốc gây mê và hồi sức trong mổ, heparin sử dụng trong mổ...
• Chú ý không sử dụng Halogen vì độc đến gan..

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

•  Người bệnh nằm ngửa, độn 1 gối ngang bụng.
•  Mở bụng đường dưới sườn sang bên trái.
•  Vào khoang ổ bụng và bộc lộ vùng cần thực hiện kỹ thuật.
•  Xác định tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ cũng như hệ thống tuần hoàn bàng hệ trong ổ bụng và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thành phần trong ổ bụng.

2. Vô cảm:

• Gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục.
• Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi.
• Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%.
• Đặt thông tiểu.
• Đặt tư thế; đánh bụng; sát trùng; trải toan.

3. Kỹ thuật:

• Phẫu tích để di động khung tá tràng giúp bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới, nếu vướng thì cắt một phần thuỳ đuôi của gan.
• Phẫu tích tĩnh mạch cửa trong cuống gan; Dùng lắc để kéo ống mật chủ sang bên để bộc lộ một đoạn tĩnh mạch cửa từ rốn gan đến bờ trên tuỵ.
• Làm cầu nối tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch chủ dưới: Sử dụng tĩnh mạch tự thân hoặc đoạn mạch nhân tạo có đường kính ít nhất cũng bằng tĩnh mạch cửa. Khâu bằng chỉ Prolene 6/0 hoặc 7/0. Chú ý miệng nối càng ngắn càng tốt để tránh gập, tắc sau mổ.
• Kiểm tra độ lưu thông sau mổ bằng cách nhìn qua thành tĩnh mạch sẽ thấy dòng máu cuộn bên trong hoặc nếu đo áp lực tĩnh mạch cửa sẽ thấy giảm.
• Cầm máu cẩn thận toàn bộ các diện bóc tách và các miệng nối mạch máu.
• Đặt dẫn lưu và đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Kết thúc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Phòng tình trạng thiếu oxy trong vòng 48 giờ đầu. Theo dõi sát tình trạng tri giác và toàn trạng.
• Xét nghiệm công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức sau mổ được 15 - 30 phút. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
• Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút - 1 giờ/ 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
• Cho kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tùy theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
• Hạn chế đạm, phòng loét dạ dày, xét nghiệm Prothrombin để tiêm vitamin K. Nếu cổ trướng tái lập dùng lợi tiểu, hạn chế Natri.

2. Xử trí tai biến:

• Chảy máu sau mổ: do máu chảy từ vị trí phẫu tích, hoặc miệng nối do tuần hoàn bên nhiều, chức năng gan kém. Điều trị bảo tồn và theo dõi sát nếu không được thì mổ lại cầm máu.
• Hôn mê gan sau mổ xảy ra trong những trường hợp bệnh nặng. Điều trị hồi sức tích cực: cung cấp oxy, cải thiện chức năng gan, cải thiện tình trạng đông máu...Tiên lượng nặng.
• Cổ trướng tái phát: Dùng lợi tiểu, hạn chế Natri, bổ trợ gan...