Gây mê nội khí quản phẫu thuật điều trị chảy máu do tăng áp tĩnh mạch cửa có chụp và nối mạch máu

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định phẫu thuật điều trị chảy máu do tăng áp tĩnh mạch cửa có chụp và nối mạch máu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh không đồng ý
•  Không đủ phương tiện gây mê, hồi sức
•  Không thành thạo kĩ thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật

•  Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

•  Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch xâm lấn và không xâm lấn, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ, áp lực tĩnh mạch trung tâm...), máy phá rung tim, máy hút...
•  Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
•  Lidocain 10% dạng xịt.
•  Salbutamol dạng xịt.
•  Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...
•  Các phương tiện để đặt động mạch, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm,tuần hoàn ngoài cơ thể,máy tuần hoàn ngoài cơ thể.

3. Người bệnh

•  Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác.
•  Đánh giá đặt ống nội khí quản khó.
•  Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Hồ sơ bệnh án

•  Theo qui định của Bộ y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Các bước tiến hành chung:

•  Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
•  Lắp máy theo dõi
•  Thiết lập đường truyền có hiệu quả.
•  Tiền mê (nếu cần)
•  Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp động mạch liên tục.
•  Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm trong và sau mổ sau khi đã khởi mê.

- Khởi mê:

•  Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat...), thuốc mê bốc hơi (sevofluran...).
•  Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
•  Thuốc giãn cơ: rocuronium, vecuronium...
•  Điều kiện đặt ống nội khí quản: người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp).

- Có hai kỹ thuật đặt ống nội khí quản: đường miệng và đường mũi.

- Kĩ thuật đặt nội khí quản đường miệng:

•  Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
•  Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm.
•  Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
•  Bơm bóng nội khí quản.
•  Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
•  Cố định ống bằng băng dính .
• Đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần).

- Kĩ thuật đặt nội khí quản đường mũi (không khuyến cáo sử dụng):

•  Chọn bên mũi thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi (naphazolin, otrivine...).
•  Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn so với đường miệng. Luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi
•  Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
•  Trường hợp thuận lợi: luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm. Dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó.
•  Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
•  Bơm bóng nội khí quản.
•  Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
•  Cố định ống bằng băng dính.

- Trong trường hợp đặt nội khí quản khó: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Duy trì mê:

•  Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
•  Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.
•  Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
•  Đề phòng ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.

* Trong giai đoạn thay van: có thể phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Duy trì mê trong giai đoạn này không có gì đặc biệt, giống như trên hoặc duy trì mê bằng propfol.

* Phẫu thuật có dùng tuần hoàn ngoài cơ thể:

•  Heparine liều 300UI/kg tiêm qua tĩnh mạch lớn trước khi thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể.
•  Trung hòa heparine bằng protamine sulfat sau khi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể và rút hết các hệ thống ống.
•  Tranexamic acid liều 20-50mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi cưa xương ức.
•  Nếu có cặp động mạch chủ, trong giai đoạn cặp động mạch chủ, người bệnh sẽ không cần thông khí nhân tạo. Lập lại thông khí nhân tạo sau khi thả cặp động mạch chủ.

4. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản

•  Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
•  Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Suy tim
•  Chảy máu, thiếu thể tích tuần hoàn
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt nội khí quản

- Không đặt được ống nội khí quản: Xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.

- Đặt nhầm vào dạ dày

•  Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
•  Đặt lại ống nội khí quản.

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt ống:

• Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
• Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyênnhân.

5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

• Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân
• Đau họng khàn tiếng
• Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên, viêm phổi.
• Hẹp thanh - khí quản

Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân