Phẫu thuật điều trị rò động - tĩnh mạch phổi - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Rò động tĩnh mạch phổi là một tình trạng lưu thông bất thường của động mạch và tĩnh mạch phổi do kết quả của sự phát triển bất thường nằm trong bệnh cảnh của bệnh lý giãn mao mạch xuất huyết di truyền hoặc hoặc do tổn thương nhu mô phổi (vết thương ngực). Phát hiện lần đầu tiên năm 1897.

- Hiện nay do sự phát triển của can thiệp mạch máu nên thường người bệnh có chỉ định nút đường rò bằng can thiệp. Chỉ định mổ khi can thiệp thất bại hoặc người bệnh có biến chứng cấp cứu.

- Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà có thể chọn phương pháp ngoại khoa thích hợp:

• Mở nhu mô đóng lỗ rò, cắt phổi không điển hình, cắt thuỳ phổi hoặc cắt toàn bộ phổi.
• Phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng có thể được lựa chọn trong những trường hợp nhất định.

- Trong phạm vi quy trình này sẽ trình bày kỹ thuật cắt thuỳ phổi kèm ổ rò động - tĩnh mạch nội soi.

II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh thường không có triệu chứng nhưng chỉ định đặt ra khi người bệnh được phát hiện khi khám lâm sàng và phim chụp cắt lớp vi tính mà can thiệp mạch máu thất bại hoặc Người bệnh vào viện có biến chứng nặng (tắc mạch khí, giảm oxy máu).

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như sau:
•  Người bệnh có phổi bên đối diện thương tổn mà không thể tiến hành thông khí một phổi
•  Có các bệnh toàn thân nặng như: đang có ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, phổi dính nhiều không thể tạo không gian cho phẫu thuật nội soi...

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 3 kíp

• Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
• Kíp gây mê chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
• Kíp vận hành kỹ thuật (nếu có trục trặc xảy ra với hệ thống máy nội soi).

2. Người bệnh:

• Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng).
• Khám gây mê hồi sức.
• Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
• Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

•  Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...)
•  Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).
•  Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 300, kẹp, ống hút rửa...) và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng (trocart nội soi, kẹp phổi, dụng cụ khâu cắt tự động mạch máu và nhu mô phổi, dao siêu âm ...).

- Phương tiện nội soi:

•  Hệ thống máy nội soi của Karl – Storz.
•  Hệ thống đốt điện Valleylab
•  Các dụng cụ cắt tự động (endoGIA) cho mạch máu và cho cắt phế quản, nhumô phổi; clip cặp mạch máu, dao siêu âm...

- Phương tiện gây mê:

• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch.
• Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)...

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu ...).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Tư thế người bệnh, đường mổ nhỏ và các vị trí đặt trocar:

+ Người bệnh nằm nghiêng 45o hoặc 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang ngực.

+ Đặt trocar: Tùy từng vị trí của tổn thương trong lồng ngực

•  Nếu người bệnh nằm nghiêng 90o:  Mở ngực nhỏ trước - bên qua khoang gian sườn V (rạch da dưới 4-6cm) vào khoang màng phổi.  Trocar cho ống kính nội soi vào khoang gian sườn VII nách giữa, trocar dụng cụ dưới mỏm xương bả vai khoảng 3cm.
•  Nếu người bệnh nằm nghiêng 45o:

- Vào khoang màng phổi, xẹp phổi bên tổn thương.

- Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thùy phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi...

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.

3. Kỹ thuật:

Với phẫu thuật cắt phổi nội soi:

•  Phẫu tích riêng từng thành phần: động mạch và tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu động mạch và tĩnh mạch trên hệ thống cắt tự động (endoGIA) cho mạch máu.
•  Phẫu tích phế quản thùy phổi định cắt, kẹp tạm thời sau đó phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phần phổi còn lại.
•  Cắt phế quản bằng hệ thống cắt tự và khâu tự động.
•  Lấy bệnh phẩm bằng túi chuyên dụng gửi giải phẫu bệnh.
•  Kiểm tra độ kín của mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô khuẩn vào khoang màng phổi và phồng phổi kiểm tra (nếu còn xì khí qua mỏm cắt thì cần phải khâu lại ngay). Chú ý kiểm tra chảy máy của động mạch phế quản.
•  Cầm máu, bơm rửa ngực và đặt hai dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi (phía trước và phía sau) đồng hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.
•  Đóng ngực và các lỗ trocar sau khi đã nở phổi tốt. Với phẫu thuật cắt phổi không điển hình hoặc cắt toàn bộ phổi: Kỹ thuật và công thức trocar tương tự.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức được 15 - 30 phút. Chụp X. quang ngực tại giường.
•  Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút - 1 giờ/ 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tùy theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu sau mổ: Điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.
•  Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, Người bệnh cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
•  Rò khí sau mổ: Cần điều trị hút dẫn lưu dài ngày hoặc phải mổ lại
•  Tràn dịch màng phổi sau mổ phát hiện bằng chụp phim x-quang, điều trị bằng chọc hút khoang màng phổi, tập thở tốt.
•  Suy hô hấp sau mổ