Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi trong bệnh tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi nặng -Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi là một phương pháp tạm thời trong phẫu thuật tim bẩm sinh như một bước trong điều trị tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi nặng. Phương pháp này được dùng trước đây trong giai đoạn bắt đầu điều trị tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh với bệnh tim có shunt trái - phải và tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi. Trong vài chục năm gần đây, do những hiểu biết về sinh lý bệnh, những tiến bộ trong phẫu thuật và hồi sức, phẫu thuật sửa toàn bộ trong điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh được thực hiện ngay thì đầu vì vậy tỉ lệ phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi giảm xuống đáng kể.
•  Mục đích chính của phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi là làm giảm lượng máu lên phổi nhằm bảo vệ hệ động mạch phổi không bị quá dưỡng và tránh tăng áp lực động mạch phổi cố định. Một vai trò rất quan trọng của phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi là làm cho thất trái thích nghi ở Người bệnh đảo gốc động mạch chuẩn bị chi phẫu thuật sửa toàn bộ.
•  Phẫu thuật được tiến hành lần đầu tiên bởi Muller and Dammann đại học California, Los Angeles (UCLA) năm 1951.

II. CHỈ ĐỊNH

1) Nhóm người bệnh với bệnh tim có shunt trái - phải và tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi như là một bước trước phẫu thuật sửa toàn bộ.

•  Một hoặc nhiều thông liên thất và hẹp eo động mạch chủ hoặc teo quai động mạch chủ.
•  Tim một thất hoặc teo van ba lá và tăng lưu lượng động mạch phổi ở trẻ sơ sinh.
•  Kênh nhĩ thất với thiểu năng thất trái và nguy cơ cao khi sửa toàn bộ với hai thất.
•  Các bệnh tim bẩm sinh cần dùng homograft như đảo gốc động mạch có hẹp dưới van phổi cần phẫu thuật kiểu Rastelli - Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi cho phép trẻ lớn và chọn được kích cỡ homograft phù hợp nhằm kéo dài thời gian phẫu thuật lại.
•  Bệnh lý thân chung động mạch
•  Cửa sổ phế - chủ

2) Nhóm người bệnh đảo gốc động mạch chuẩn bị chi phẫu thuật sửa toàn bộ nhằm chuẩn bị cho cho thất trái thích nghi.

•  Đảo gốc động mạch ở trẻ lớn hơn 1 tháng tuổi.
•  Đảo gốc động mạch ở trẻ đã phẫu thuật kiểu Mustard hoặc Senning có suy thất phải.
•  Đảo gốc động mạch ở trẻ có thất trái nhỏ chuẩn bị cho sửa toàn bộ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi chống chỉ định cho người bệnh:

•  Có hẹp đường ra thất trái hoặc có nguy cơ bị hẹp đường ra thất trái ( như hai đường ra từ thất trái, teo van ba lá và đảo gốc động mạch..) bởi hẹp hai đường ra sẽ thúc đẩy nhanh quá trình quá dưỡng cơ tim và thiếu máu cơ tim.
•  Còn ống động mạch.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

• Phẫu thuật viên tim mạch - 02 người, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên- 02, kíp tuần hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
• Thời gian: khoảng 02 h.

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với người bệnh và gia đình về cuộc phẫu thuật để người bệnh và gia đình yên tâm phẫu thuật và hợp tác điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Vệ sinh thụt tháo.
•  Tốt nhất là chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thaytoàn bộ quần áo sạch.
•   Đánh ngực bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.

3. Phương tiện:

•  Máy thở, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà ô xy ...)
•  Bộ đồ phẫu thuật tim, lồng ngực
•  Bộ tim phổi máy và các ống ca-nuyn
•  Sợi dây thắt
•  Chỉ 2.0 - 3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
•  Bộ tim phổi máy
•  Máy chống rung (có bàn giật điện trong và ngoài).

4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

2. Vô cảm:

•  Gây mê nội khí quản.
•  Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
•  Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạchliên tục trong khi phẫu thuật.
•   Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.
•  Tư thê người bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
•  Đường phẫu thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.

3. Kĩ thuật:

•  Mở dọc xương ức (cầm máu xương ức).
•  Mở màng tim, khâu treo màng tim.
•  Phẫu tích tách động mạch chủ và động mạch phổi.
•  Dùng móc luồn sợi chỉ peclon hoặc dải vải vòng quanh gốc động mạch phổi.
•  Làm đường đo áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi trước thắt hẹp, đo bão hòa oxy trước thắt hẹp.
•  Thắt hẹp động mạch phổi bằng sợi chỉ hoặc dải vải vừa luồn- độ dài của vòng chỉ thắt hẹp ĐMP tính theo công thức Toronto 1 hoặc 2.
•  Đo áp lực thất phải và áp lực ĐMP sau thắt hẹp, đo bão hòa oxy sau thắt hẹp.
•  Cầm máu, dẫn lưu (màng tim, sau xương ức).
•  Đặt điện cực tim và đóng vết mổ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Ngay sau phẫu thuật:

•  Theo dõi mạch, huyết áp, bão hòa oxy nhịp thở.
•  Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
•  Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần.

- Nếu có hiện tượng chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.

•  Chụp ngực lần hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
•  Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện.

- Theo dõi xa: để tiến hành bước phẫu thuật tiếp theo cần hẹn người bệnh khám lại sau 1,3,6 tháng.

2. Tai biến và xử trí

•  Suy tim sau phẫu thuật
•  Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.