Phẫu thuật điều trị bệnh còn ống động mạch ở trẻ lớn và người lớn - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Bệnh còn ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh khá thường gặp.
•  Trẻ lớn và người lớn cũng có thể bị bệnh do không phát hiện ra từ nhỏ hoặc phát hiện mà không điều trị.
•  Phẫu thuật bệnh còn ống động mạch ở trẻ lớn và người lớn tiềm ẩn nhiều nguy hiểm do thành mạch mủn, yếu sau thời gian bị bệnh kéo dài, các mạch máu tân tạo phát triển nên dễ bị chảy máu nặng.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Các người bệnh trẻ lớn, người lớn được chẩn đoán xác định còn ống động mạch
•  Có kèm theo một hoặc các triệu chứng: ống lớn (trên 4mm), khó thở, viêm phổi, chậm lớn, viêm nội tâm mạc, biến đổi cấu trúc của các buồng tim, van tim.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Chống chỉ định tương đối:

•  Tăng áp lực phổi cố định.
•  Suy tim, suy gan thận nặng.
•  Bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp.
•  Nhiễm khuẩn tiến triển.
•  Dị dạng lồng ngực, dày dính màng phổi trái do chấn thương hoặc bệnh lý.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Kíp ngoại khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
•  Kíp gây mê: 2 người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
•  Kíp phục vụ dụng cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
•  Kíp vận hành máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
•  Đánh ngực bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.

3. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

•  Người bệnh nằm nghiêng 90 độ
•  Phẫu thuật viên chính đứng sau lưng người bệnh, 2 phẫu thuật viên phụ đứng đối diện với phẫu thuật viên chính.

2. Vô cảm:

•  Gây mê nội khí quản thông khí 1 phổi.
•  Sử dụng ống nội khí quản hai nòng, làm xẹp phổi bên trái.

3. Kỹ thuật (mô tả các thì, các bước thực hiện kỹ thuật):

• Mở ngực sau bên trái, khoang liên sườn 3-4. Ngoài ra, có thể tiếp cận qua đường mổ đường giữa xương ức với máy tim phổi trong các trường hợp ống động mạch lớn (# 8-10 mm), áp lực phổi tặng nặng hoặc trung bình.
• Mở phế mạc theo bờ trước động mạch chủ từ phía dưới ống cho đến nơi xuất phát động mạch dưới đòn.
• Bộc lộ ống động mạch: bóc tách khe trên và dưới giữa động mạch chủ và ống động mạch, bóc tách mặt sau ống động mạch cho đến khi luồn được kìm phẫu tích qua mặt sau ống động mạch lên góc giữa ống động mạch và động mạch chủ phía trên ống.
• Luồn 1 đoạn chỉ vicryl 2.0 kéo qua mặt sau xuống khe dưới của ống động mạch với động mạch chủ.
• Kẹp 2 đầu ống động mạch hoặc kẹp động mạch chủ trên và dưới ống động mạch.
• Cắt bỏ ống động mạch giữa hai kẹp, khâu kín lại từng đầu ống bằng chỉ không tiêu.
• Bóp bóng làm phồng phổi, đặt hệ thống dẫn lưu
• Đóng ngực.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở.
•  Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
•  Theo dõi dấu hiệu tràn máu, tràn khí màng phổi.
•  Theo dõi vết mổ.
•  Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện.
•  Theo dõi xa: đánh giá phục hồi chức năng tim. Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.

2. Xử trí tai biến:

•  Tràn máu -tràn khí màng phổi: tuỳ mức độ mà điều trị nội khoa, dẫn lưu màng phổi hay mổ lại.
•  Xẹp phổi: lý liệu pháp, nội soi khí phế quản hút đờm, mổ lại.
•  Suy tim: điều trị trợ tim, hồi sức.
•  Nhiễm trùng: thay băng, cấy vi sinh, điều trị theo kháng sinh đồ
•  Tồn lưu ống: theo dõi, điều trị nội khoa, mổ lại.
•  Tổn thương thần kinh: theo dõi, điều trị nội khoa.