Xử trí cơn hen phế quản cấp ở trẻ em - Bộ y tế 2015 

Hen phế quản (HPQ) là bệnh hô hấp mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em. Hen là tình trạng bệnh lý đa dạng, với đặc điểm là viêm mạn tính đường thở. Hen được đặc trưng bởi tiền sử có các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với hạn chế thông khí dao động.

Dịch tễ học:

• HPQ là một bệnh phổ biến. Trên thế giới có 300 triệu người mắc bệnh hen. Tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em thay đổi tuỳ theo từng nước, dao động từ 3-20%. Các nước nói tiếng Anh, các nước vùng ven biển, vùng ôn đới có tỷ lệ trẻ mắc hen cao nhất. Ngược lại, những nước đang phát triển hoặc các nước nhiệt đới, tỷ lệ trẻ mắc HPQ thường thấp.
• Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ ra rằng: tỷ lệ trẻ đã từng khò khè 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua 14,9%, từng bị HPQ 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ là 13,9.

Yếu tố kích thích khởi phát cơn hen phế quản cấp:

- HPQ là bệnh hô hấp mạn có những giai đoạn khởi phát xen lẫn các thời kỳ thuyên giảm. Cơn HPQ cấp có thể xảy ra vào các thời điểm khác nhau trong năm, gây ra bởi các yếu tố kích thích khác nhau và gây ra các phản ứng viêm khác nhau.

- Các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp:

•  Nhiễm virus đường hô hấp
•  Tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp
•  Gắng sức
•  Khói thuốc lá
•  Ô nhiễm môi trường
•  Thay đổi thời tiết
•  Yếu tố tâm lý

Chẩn đoán cơn hen cấp

- Triệu chứng cơ năng

• Ho: khởi đầu là ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm rãi, ho dai dẳng, ho nhiều nửa đêm về sáng, nhất là khi thay đổi thời tiết.
• Khạc đờm: đờm trắng, bóng, dính.
• Khó thở: khó thở thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử chủ yếu nửa đêm về sáng. Trước khi khò khè thường xuất hiện một số dấu hiệu báo trước như hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nước mũi, hoặc một số triệu chứng khác như chán ăn, đau bụng, nặng ngực...

- Triệu chứng thực thể

• Gõ phổi: có thể thấy vang hơn bình thường, lồng ngực như bị giãn ra.
• Nghe phổi: nghe ran rít, ran ngáy, tiếng khò khè lan tỏa, rì rào phế nang âm sắc trở nên rít, thì thở ra mạnh và kéo dài.
• Trường hợp HPQ kéo dài, lồng ngực có thể bị nhô ra phía trước, biến dạng.

- Cận lâm sàng

•  X quang: giai đoạn đầu X- quang tim phổi thường bình thường, sau đó xuất hiện hiện tượng ứ khí, lồng ngực giãn rộng. Nếu bệnh nhân ho khạc nhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn trên phim X quang, có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí, xẹp phổi.
•  Máu: tăng BC ái toan, thường trên 5%. IgE thường tăng.
•  Khí máu: chỉ định làm khí máu khi có suy hô hấp.
•  Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá mức độ nặng của hen, độ tắc nghẽn đường thở cũng như kết quả điều trị.

                                  FEV1 giảm
                                  FVC giảm
                                  Tỷ lệ FEV1/FVC giảm (chỉ số Tiffeneau giảm).

•  Đo lưu lượng đỉnh: đo lưu lượng đỉnh thì thở ra (PEF) để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở.

Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp

 Đánh giá cơn hen cấp tính

Điều trị cơn hen cấp

- Nguyên tắc:

•  Nếu trẻ đang có cơn hen nặng, dùng oxygen và SABA ngay lập tức sau hỏi tiền sử và khám lâm sàng.
•  Giám sát điều trị và nhắc lại SABA nếu cần. Nhắc lại mỗi 20 phút đến khi hen được kiểm soát.
•  Trẻ đang dùng thuốc phòng cần tiếp tục dùng thuốc ngay trong cơn hen cấp.

- Điều trị cơn hen cấp mức độ nhẹ ( Điều trị tại phòng khám)

•  Salbutamol dạng xịt bình định liều 6 nhát ( trẻ < 6 tuổi) hoặc 12 nhát (trẻ > 6 tuổi).
•  Trẻ dưới 6 tuổi hoặc trẻ không có kỹ thuật hít tốt cần dùng Salbutamol dạng bình hít định liều kết hợp với buồng đệm. Trẻ trên 6 tuổi và có kỹ thuật hít tốt dùng bình hít định liều.
•  Khám lại sau mỗi 20 phút và nhắc lại nếu cần hoặc đánh giá thấy con hen mức độ trung bình hoặc nặng
•  Xem xét sử dụng corticoid đường toàn thân (prednisolone 1mg/kg tới 60mg/ngày.
•  Trong trường hợp trẻ không dung nạp thuốc hoặc chống chỉ định dùng corticoid đường uống, xem xét sử dụng khí dungbudesonide: 1mg x 2 lần/ngày
•  Khám lại ít nhất sau 20 phút sau liều SABA cuối cùng trước khi trẻ về nhà.

- Điều trị cơn hen mức độ trung bình

•  Trẻ với cơn hen trung bình đòi hỏi phải nhập viện
•  Khởi phát, 6 nhát salbutamol (trẻ dưới 6 tuổi), hoặc 12 nhát (trẻ trên 6 tuổi).
•  Trẻ dưới 6 tuổi hoặc trẻ không có kỹ thuật hít tốt cần dùng Salbutamol dạng bình hít định liều kết hợp với buồng đệm. Trẻ trên 6 tuổi và có kỹ thuật hít tốt dùng bình hít định liều.
•  Nếu trẻ khó hợp tác, trẻ nhỏ có thể dùng Salbutamol đường khí dung thay thế dạng xịt.
•  Nếu liều khởi phát chưa đáp ứng, nhắc lại mỗi 20 phút cho tới 2 lần nữa, sau đó dùng thuốc mỗi 1-4 giờ.
•  Giám sát bão hoà oxy. Cho thở oxy nếu cần.
•  Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày
•  Trong trường hợp trẻ không dung nạp thuốc hoặc chống chỉ định dùng Steroid đường uống, xem xét sử dụng khí dungbudesonide: 1mg x 2 lần/ngày
•  X-quang: không cần thiết trừ khi có dấu hiệu đặc biệt
•  Nếu trẻ không thể nhập viện, giám sát ít nhất 1 giờ sau liều thuốc cuối cùng.

- Điều trị cơn hen mức độ nặng ở trẻ em

•  Cần phải nhập viện theo dõi tại đơn vị hồi sức.
•  Dùng đồng vận β2 tác dụng ngắn khí dung với oxy.
•  Thở Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa oxy từ 94- 98%. Có thể làm khí máu.
•  Xem xét phối hợp Ipratropium bromide khí dung để bệnh nhân nhanh chóng thoát khỏi cơn hen cấp nặng.
•  Cho corticoid toàn thân: Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày cho tới 60 mg x 5 ngày. Hoặc Methyprednisolon IV 1mg/kg (liều tối đa 60 mg) mỗi 6 giờ ngày 1, sau đó mỗi 12 giờ ngày thứ 2, sau đó hàng ngày.
•  Nếu bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không đáp ứng, xem xét dùng MgSO4: 50mg/kg (25-75mg/kg) truyền tĩnh mạch trên 20 phút (liều tối đa 2g). Các khuyến cáo hiện nay thường chỉ định dùng MgSO4 ở trẻ trên 2 tuổi. Trẻ dưới 2 tuổi được khuyến cáo sử dụng Aminophylline tĩnh mạch chậm.

- Trường hợp hen rất nặng, đe dọa cuộc sống:

• Aminophylline tĩnh mạch chậm chỉ cho trong trường hợp cấp cứu tại khoa hồi sức, liều 5- 7 mg/kg. Liều duy trì 1,1mg/kg/giờ (trẻ dưới 9 tuổi) hoặc 0,7mg/kg/giờ (trẻ trên 9 tuổi). Nên định lượng Theophyline trong máu sau truyền 12- 24 giờ để điều chỉnh liều cho thích hợp
• Hoặc: Salbutamol tĩnh mạch chậm 15 mcg/kg/ 10 phút, sau đó 1 mcg/kg/ phút duy trì cho đến cắt cơn khó thở.

- Trường hợp bệnh vẫn diến biến xấu, suy hô hấp nặng, xem xét đặt nội khí quản và cài đặt thông số máy phù hợp. Bệnh nhân vẫn phải duy trì thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch

- Chụp X- quang tim phổi khi nghi ngờ biến chứng viêm phổi hay nghi ngờ chẩn đoán khác.

Theo dõi sau điều trị cơn hen cấp

•  Tiếp tục cho SABA cho đến khi bệnh nhân hết nhu cầu
•  Dùng Corticoid đường uống trong 3- 5 ngày
•  Dặn bà mẹ mang trẻ trở lại viện nếu hen nặng lên.
•  Khám lại sau 2 tuần