Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản cấp - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG 

• Cơn hen cấp là tình trạng nặng lên củ a các triệu chứng hen như khó thở , nặng ngự c , thở rít hoặc phối hợp các triệu chứng này. Trong cơn hen  thường có giảm các chỉ số thông khí phổi như FEV1 hoặc PEF (GINA 2012). 
• Sự biến đổi nặng lên của các triệu chứng lâm sàng trong cơn hen  thường đi trước sự sụt giảm của các thông số chức năng hô hấp. 

2. CHẨN ĐOÁN 

a. Chẩn đoán xác định : Cơn HPQ cấp đặc trưng bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở một người có tiền sử mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng. Cơn  khó thở kiểu hen thường có các đặc điểm sau: 

• Tiền triệu: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn...  
• Cơn khó thở: khó thở ra, khò khè, thở rít, mức độ khó thở tăng dần,  người bệnh thường phải ngồi dậy để thở, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó.  Khám thực thể thường nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy lan toả khắp 2 phổi, co  kéo cơ hô hấp. Lưu lượng đỉnh thường giảm <60% GTLT. 
• Thoái lui: mỗi cơn hen thường diễn ra trong vòng 5-15 phút, nhưng có  thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi  dùng thuốc giãn phế quản , cuối cơn tình tr ạng khó thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính.  
• Hoàn cảnh xuất hiện: cơn hen thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi  tiếp xúc với các yếu tố kích phát như gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm,  nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen người bệnh thường không có triệu chứng. 

b. Chẩn đoán phân biệt : 

- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):  

• Tiền sử viêm ph ế quản (VPQ) mạn tính v ới biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào thuốc lá. 
• Đặc điểm LS và CLS: khó thở dai dẳng, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ho khạc nhiều đờm đục; có thể có sốt nhẹ. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang , ran ẩm (ran nổ ). Trên phim XQ phổi thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang. 

- Tràn khí màng phổi: 

• Khó thở, đau ngự c thường xuất hiện rất độ t ngộ t. 
• Bên phổi bị tràn khí có mất rì rào phế nang , lồng ngự c giãn căng , gõ trong. Thường kèm theo tràn khí dưới da. 

- Phù phổi, cơn hen tim: 

• Khó thở xuất hiện đột ngột , thường đi kèm với các triệu chứng củ a bệnh tim mạ ch như suy tim, cao huyết áp… 
• Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp 

- Nhồi máu phổi 

• Khó thở, đau ngự c, ho khạ c ra máu, tràn dịch màng phổi xuất hiện đột ngộ t. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ , trên phim XQ phổi có đám mờ khu trú. 
• Có các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi như bất động kéo dài , bệnh lí đa hồng cầu… 

- Viêm phổi 

• Sốt, khạc đờm vàng, xanh, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. 
• XQ phổi có hình ảnh viêm phổi 

- Dị vật đường thở 

• Không có tiền sử hen phế quản 
• Có hộ i chứng xâm nhập xuất hiện đột ngột sau khi sặc, hít phải dị vật:  cơn ho dữ dộ i, tím tái, ngạt thở cấp. 

c. Đánh giá mức độ của cơn hen 

Mức độ của cơn hen cấp được phân loại trong bảng 1 theo GINA 2012. d. Những lưu ý đặc biệt khi đánh giá cơn hen cấp 

- Diễn biến dự báo cơn hen nặng: 

• Cơn hen diễn biến nhanh, nặng lên trong vài giờ 
• Cơn hen đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản 

- Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch : cơn hen được chẩn đoán là nguy  kịch khi có kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây (lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi):

Bảng 1: Phân độ cơn HPQ cấp theo GINA 2012

* Tăng CO2 máu ở trẻ em xảy ra nhanh hơn ở thiếu niên và người trưởng thành

* Để phân loại mức độ cơn hen, không nhất thiết phải có tất cả các thông số trên, cần có  sự nhận định tổng quát để có quyết định thích hợp.

• Cơn ngừng thở hoặ c thở chậm dưới 10 lần/phút. 
• Phổi im lặng: lồng ngự c dãn căng , di độ ng kém, nghe phổi mất rì rào phế nang, không còn thấy tiếng ran. 
• Nhịp tim chậm 
• Huyết áp tụt. 
• Rối loạn ý thức 
• Thở nghịch thường ngự c bụ ng. 
• Bệnh nhân không nói đượ c. 

- Các yếu tố nguy cơ làm nặng cơn hen 

• Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy. + Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây. + Dùng kéo dài hoặc ngưng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống. + Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt. 
• Lệ thuộ c thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặ c biệt những người dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/ tháng. 
• Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc NSAID. 
• Có tràn khí màng phổi trong cơn khó thở 
• Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặ c biệt là lạ c. 
• Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen. 
• Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần. 
• Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợ p hoặ c dùng thuốc chẹn bêta giao cảm. 
• Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen. + Loạn thần, nghiện rượ u hoặ c đang phải dùng thuốc an thần. + Sang chấn tâm lí hoặ c các bất ổn về gia đình. 
• Tiền sử nghiện thuốc lá. 

3. Xử trí cấp cứu

a. Các thuốc điều trị cắt cơn hen 

Bảng 2: các nhóm thuốc cắt cơn hen

b. Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở:  

Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cường β2 dạng hít tác  dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dưới  đây: 

Bảng 3. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu 

c. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (xem sơ đồ 1) 

• Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là thuốc  quan trọng nhất. Có thể lặp lại khi cần thiết.
• Dùng sớm corticoid đường uống trong điều trị cơn trung bình hoặc  nặng để giảm viêm nhanh hơn, điều trị ngắn hạn (7 ngày). 
• Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay thuốc hủy phó giao cảm  nếu không có sẵn thuốc cường β2, khi dùng phải chú ý liều lượng vì có thể có  nhiều tác dụng phụ nhất là ở những người bệnh đã dùng theophyllin thường  xuyên. 
• Vấn đề sử dụng kháng sinh: Chỉ dùng trong các trường hợp có các  bằng chứng của nhiễm khuẩn phối hợp như sốt, ho có đờm vàng, công thức máu  có tăng bạch cầu trung tính…