Chẩn đoán và điều trị dự phòng hen phế quản - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG 

• HPQ là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của  nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn  phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra,  những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc. 
• Dịch tễ học: HPQ là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có xu hướng  ngày càng gia tăng ở nước ta và trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của  WHO (1995), thế giới có khoảng 160 triệu người mắc hen, con số này hiện nay  là 300 triệu người. Đến năm 2025, dự báo số người mắc hen sẽ là 400 triệu, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hen khoảng 3,9 % dân số. 

2. CHẨN ĐOÁN 

Chẩn đoán hen không khó vì đặc trưng là cơn khó thở và tái diễn nhiều  lần. 

a. Chẩn đoán xác định HPQ 

Theo hướng dẫn của GINA 2011 có thể nghĩ đến hen khi có một trong  những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây: 

• Tiếng thở khò khè, nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra đặc biệt ở trẻ em. 
• Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: 
• Ho thường tăng về đêm. 
• Khó thở, khò khè tái phát. 
• Nặng ngực. 
• Các triệu chứng nặng lên về đêm làm người bệnh thức giấc. - Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa. 
• Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có  người bị hen và các bệnh dị ứng khác. 
• Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố sau phối  hợp: tiếp xúc với lông vũ, các hóa chất bay hơi, mạt bụi nhà, phấn hoa, khói  thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp ga, một số thuốc (aspirin và NSAID, thuốc chẹn bêta giao cảm), nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hô hấp, gắng sức, thay  đổi nhiệt độ, cảm xúc mạnh. 
• Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản. 
• Test phục hồi phế quản với thuốc kích thích β2 dương tính biểu hiện  bằng FEV1 tăng trên 12% hoặc 200ml sau khi hít thuốc giãn phế quản. 
• Test da với dị nguyên dương tính hoặc định lượng kháng thể IgE đặc  hiệu tăng. 

b. Một số thể lâm sàng của HPQ 

• Hen dị ứng: thường gặp ở những cá thể có cơ địa dị ứng, cơn hen  thường liên quan đến DN hoặc theo mùa hoa. Các xét nghiệm kháng thể IgE  tăng, BC ái toans tăng, test lẩy da với DN dương tính. Trong tiền sử cá nhân và  gia đình thường có bệnh dị ứng, mắc bệnh khi còn trẻ. 
• Hen không dị ứng: ở những người không có cơ địa dị ứng, cơn hen  không liên quan đến DN. Nguyên nhân mắc bệnh thường do viêm nhiễm đường  hô hấp. Các xét nghiệm máu bình thường, test da với DN âm tính. 
• Hen thể ho đơn thuần (Cough variant asthma) thường xảy ra khi vận  động quá sức. Với người hen muốn tập mạnh có thể dự phòng cơn khó thở bằng  các thuốc kích thích bêta-2 (β2) tác dụng ngắn hoặc dài trước khi tập. 
• Hen nghề nghiệp (Occupational asthma): cơn hen xảy ra khi tiếp xúc  với dị nguyên nghề nghiệp: bụi bông, len, hóa chất, lông vũ v.v… 
• Hen ban đêm: cơn khó thở chỉ xảy ra về đêm. 

c. Chẩn đoán phân biệt 

• Viêm phế quản: ho, sốt, khó thở, nghe phổi có ran ẩm, ít ran rít, ran  ngáy. 
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): khó thở thường xuyên, ho  khạc đờm kéo dài, gặp ở tuổi trung niên, có tiền sử hút thuốc lá, test phục hồi  phế quản với kích thích β2 âm tính. 
• U phế quản, u phổi, polyp mũi. 

3. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG 

3.1. Mục tiêu điều trị: 6 mục tiêu do GINA đề ra: 

• Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là  về đêm). 
• Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp.
• Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu. 
• Bảo đảm các hoạt động bình thường cho người bệnh. 
• Giữ lưu lượng đỉnh (PEF) gần như bình thường (>80%). 
• Không có tác dụng không mong muốn của thuốc. 

3.2. Các biện pháp phòng tránh yếu tố kích phát cơn hen 

Hướng dẫn người bệnh biết cách phòng tránh các yếu tố kích phát và làm  nặng cơn hen. Các biện pháp cụ thể (theo GINA 2011) như sau:  

• Với dị nguyên bọ nhà: không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm, rèm treo, loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong  phòng, giặt chăn ga gối đệm hàng tuần và dùng điều hoà không khí nếu có thể. 
• Dị nguyên từ lông súc vật: Không nuôi các con vật ở trong nhà , không  dùng chăn gối nhồi lông thú. 
• Dị nguyên từ gián : Lau nhà thường xuyên , phun thuốc diệt côn trùng ,  khi phun thuốc bệnh nhân không đượ c ở trong nhà. 
• Phấn hoa và nấm mốc bên ngoài : Đóng cử a sổ và cử a ra vào , hạn chế ra ngoài khi phấn hoa rụng nhiều. 
• Nấm mốc trong nhà : tạo đủ ánh sáng và giảm độ ẩm trong nhà, lau  sạch các vùng ẩm thấp, mang khẩu trang khi dọn dẹp các đồ đạc cũ. 
• Thuốc: hạn chế sử dụng các thuốc NSAID và thuốc chẹn bêta giao  cảm không chọn lọc. 
• Các biện pháp khác: tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng bia rượu,  thuốc lá, các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite, tránh súc động  mạnh, tránh những nơi môi trường bị ô nhiễm (bụi, khói, hoá chất). 

3.3. Điều trị bằng thuốc 

a. Các thuốc dự phòng hen (bảng 1) 

b. Tiếp cận xử trí dựa trên mức độ kiểm soát 

Bảng 3: Phân loại mức độ kiểm soát hen theo GINA

Bảng 4: tiếp cận điều trị theo bước dựa trên mức độ kiểm soát hen 

- Cách khởi đầu điều trị hen 

• Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh  hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid. 
• Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là  có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần (Bảng 2) thì điều trị bắt đầu từ  bước 3. 

- Cách tăng bước điều trị hen 

• Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét  tăng bước điều trị. 
• Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay.  
• Tăng liều ICS: Tăng gấp 2 lần thường không có hiệu quả. Tăng gấp 4  lần liều ICS (trong 7-14 ngày) có hiệu quả tương đương với corticoid uống.  
• Nếu cần, có thể dùng corticoid uống trong vòng 5-7 ngày. 

- Cách giảm bước điều trị hen  

• Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 - 3 tháng thì có thể xem  xét giảm bước điều trị.  
• Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao ???? giảm liều ICS 50%  mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA. 
• Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp ???? ngừng LABA 
• Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung  bình, cao ???? giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm  soát khác. 
• Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp ???? ngừng thuốc kiểm soát khác. 
• Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao ???? giảm 50% mỗi ba tháng . + Nếu đang liều ICS liều thấp ???? chuyển sang dùng liều ngày một lần. 
• Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 12 tháng liên tiếp không xảy ra các đợt cấp ???? cân nhắc ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.  

3.4. Theo dõi điều trị hen

• Ghi nhật ký triệu chứng hen hàng ngày: để đánh giá mức độ kiểm soát  bệnh với điều trị hiện tại.  
• Theo dõi trị số lưu lượng đỉnh (PEF) hàng ngày: đo PEF 2 lần mỗi  ngày (sáng và chiều) bằng lưu lượng đỉnh kế. Khi PEF giảm dưới 80% giá trị tốt  nhất của người bệnh hoặc dao động sáng chiều lớn hơn 20%, chứng tỏ hen chưa  được kiểm soát tốt, cần tái khám hoặc tình trạng hen đang xấu đi và cần được  điều trị sớm.  
• Tái khám định kỳ: khi hen đã được kiểm soát, người bệnh nên khám  đình kỳ 1-3 tháng một lần.  
• Người bệnh cần đến cơ sở y tế cấp cứu ngay khi có các dấu hiệu của  cơn hen nặng như khó thở khi nghỉ ngơi, nói ngắt quãng, thở nhanh > 30  lần/phút, mệt lả, kiệt sức, đáp ứng chậm với thuốc giãn phế quản, diễn biến  nặng dần, không cải thiện sau 2 giờ dùng glucocorticoid uống.