Phẫu thuật mở hẹp van động mạch phổi bằng ngừng tuần hoàn tạm thời - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Hẹp van động mạch phổi (ĐMP) đơn thuần là tổn thương thực thể tại van do nguyên nhân bẩm sinh, gây cản trở đường tống máu lên phổi. Thể này chiếm 80%-90% các bệnh lí gây cản trở đường tống máu của thất phải và chiếm khoảng 7-12% trong các bệnh lí tim bẩm sinh.
•  Khi hẹp mức độ vừa đến nặng thì có chỉ định can thiệp, nếu không bệnh có thể tiến triển xấu với nhiều triệu chứng như rối loạn nhịp tim, suy tim, thậm chí đột tử.
•  Phẫu thuật mở hẹp van ĐMP bằng ngừng tuần hoàn tạm thời là kỹ thuật của thế kỷ trước, tuy chi phí thấp nhưng hiện rất ít sử dụng do nguy cơ tai biến rất cao.
•  Phẫu thuật tạo hình van bằng phẫu thuật tim hở và kĩ thuật nong van ĐMP với bóng qua da là các kỹ thuật chuẩn hiện nay.

II. CHỈ ĐỊNH

Hẹp van động mạch phổi nặng đơn thuần

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Có các bệnh tim bẩm sinh phối hợp.
•  Toàn trạng nặng.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Phẫu thuật viên tim mạch - 03, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê 01, dụng cụ viên – 02, kíp tuần hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
•  Thời gian: 03 giờ.

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Vệ sinh thụt tháo.
•  Tốt nhất là chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
•  Đánh ngực bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
•  Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

3. Phương tiện:

•  Máy thở, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà ô xy ...).
•  Bộ tim phổi máy và các ca-nuyn
•  Bộ đồ phẫu thuật tim, lồng ngực
•  Chỉ 2.0 - 3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
•  Bộ tim phổi máy (dự trữ)
•  Máy chống rung (có người bệnh giật điện trong và ngoài)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

2. Vô cảm:

•  Gây mê nội khí quản.
•  Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
•  Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu thuật.
•  Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.
•  Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
•  Tư thế người bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
•  Đường phẫu thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
•  Kháng đông Heparin toàn thân

3. Kĩ thuật:

- Mở dọc xương ức (cầm máu xương ức).

- Mở màng tim, khâu treo màng tim,

- Phẫu tích tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới. Luồn dây (lacs) để thắt hai tĩnh mạch.

- Phẫu tích ĐMP. Khẫu các mũi chỉ chờ để mở dọc ĐMP.

- Kẹp 2 tĩnh mạch chủ:

• Mở dọc ĐMP, bộc lộ van ĐMP.
• Dùng dao mở mạch để mở các mép van ĐMP hẹp.
• Dùng kẹp mạch cong để kẹp mở ĐMP
• Thả cặp 2 tĩnh mạch chủ. Tổng thời gian < 3 phút, không được quá 5 phút.

- Chống rung hoặc lắp đặt hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ khi có ngừng tim, rung thất hoặc biến chứng khác.

- Đóng chỗ mở ĐMP chỉ prolen 5-0 hay 6-0,

- Cầm máu, dẫn lưu (màng tim, sau xương ức) và đóng vết mổ.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy.
• Đề phòng thuyên tắc phổi do khí.
• Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
• Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
• Chụp ngực lần hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
• Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện.
• Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.

2. Xử trí tai biến:

•  Suy tim sau phẫu thuật.
•  Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.