Phẫu thuật dị dạng động-tĩnh mạch màng cứng - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Dị dạng động-tĩnh mạch màng cứng là kết nối bất thường giữa động mạch hoặc động mạch nuôi màng cứng với tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch giữa 2 lớp màng cứng. Nguy cơ chảy máu của DAVF cao gấp 3-5 lần khối dị dạng thông động tĩnh mạch trong nhu mô não. Thường gặp nhất theo vị trí là động mạch cảnh trong-xoang hang, xoang ngang-xoang sigmoid, xoang tĩnh mạch dọc trên. Tuy nhiên các vị trí trên thường có chỉ định can thiệp mạch. Các vị trí thường nằm trong chỉ định phẫu thuật là: xoang tĩnh mạch thẳng, xoang ngang - xoang sigmoid, xoang sàng.

- Chụp mạch não là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán và phân loại, tiên lượng nguy cơ của tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng.

- Trong điều trị, áp dụng phân loại Borden để hướng dẫn và tiên lượng trong quá trình điều trị.

• Borden type 1: DAVF có dẫn lưu vào xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc tĩnh mạch màng cứng.
• Borden type 2: có đặc điểm type 1 nhưng có dẫn lưu ngược vào tĩnh mạch vỏ não.
• Borden type 3: dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não mà không có vào xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc tĩnh mạch màng cứng.

II. CHỈ ĐỊNH

•  DAVF type 1 có tĩnh mạch dẫn lưu quan trọng
•  DAVF vị trí xoang sàng, xoang tĩnh mạch thẳng
•  DAVF vị trí xoang ngang - xoang sigmoid type 3

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(Không có chống chỉ định tuyệt đối => ưu tiên can thiệp mạch)

• DAVF type 1 không có tĩnh mạch dẫn lưu quan trọng, DAVF type 2
• DAVF vị trí xoang ngang - xoang sigmoid type 1, 2

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

7-8 người trong đó bao gồm Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.

2. Người bệnh

• Gội đầu
• Đặt sonde tiểu, dạ dày...
• Được khám lâm sàng cẩn thận, Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, CT 64 dãy dựng hình mạch não, chụp động mạch não xóa nền. Hội chẩn với chẩn đoán hình ảnh và đội ngũ can thiệp mạch não. Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ.

3. Phương tiện

Sử dụng hệ thống kính vi phẫu, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật mở nắp sọ, dụng cụ vi phẫu thuật, dụng cụ mạch máu vi phẫu. Dụng cụ cầm máu: Bipolar forceps, Surgicel, Keo cầm máu Floseal.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

- Tùy vị trí của DAVF mà đường tiếp cận khác nhau:

• DAVF xoang sàng: đường mổ trán 2 bên (Subfrontal), người bệnh nằm ngửa, đầu tư thế trung gian, đỉnh đầu ngửa 150, đường rạch da ngay trước lỗ ống tai ngoài 1cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên phía đỉnh ra sau 1cm so với khớp coronal.
• DAVF xoang thẳng: đường mổ dưới chẩm (Suboccipital) mở rộng theo xoang ngang và hội lưu herophile, người bệnh nằm sấp, đầu tư thế trung gian.
• DAVF xoang ngang - xoang sigmoid: đường mổ sau xoang sigmoid (Retrosigmoid) mở rộng bộc lộ 2 xoang.tư thế người bệnh nằm sấp, đầu và thân mình cao 20-300 (ngược với tư thế Tredelenburg), đầu quay về cùng bên, đầu cúi tối đa sao cho khoảng cách giữa cằm và ngực người bệnh đút vừa bề rộng 2 ngón tay trỏ và giữa.

- Kê đệm vị trí 2 bên ngực và hông, 2 chân người bệnh.

- Gây tê trước khi rạch da 10 phút bằng hỗn hợp dung dịch adrenalin 1/1000 và Lidocain.

2. Vô cảm

•  Gây mê nội khí quản
•  Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sỹ gây mê)

3. Kỹ thuật

Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

1. Thì mở nắp sọ:

•  Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng. Sử dụng khoan mài tốc độ cao nhằm tránh làm tổn thương hệ thống xoang tĩnh mạch.
•  Đối với đường mổ subfrontal: cần lưu ý mở nắp sọ sát nền sọ trước, bộc lộ phần cân trán để dự phòng miếng vá nền sọ hoặc khi rách xoang tĩnh mạch dọc trên, tránh làm tổn thương nhánh cơ nâng mi trên của dây V1.
•  Khi tổn thương xoang: đốt điện bipolair với lỗ rách xoang nhỏ, ép surgicel cầm máu, có thể sử dụng cân sọ tạo hình thành xoang. Khi rách xoang tĩnh mạch lớn, nguy cơ tắc mạch khí rất cao, cho đầu người bệnh cao, luôn chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch lớn để đuổi khí, phối hợp chặt chẽ với bác sỹ gây mê khi xử lý tổn thương xoang.
•  Mở màng cứng bằng dao nhỏ cỡ 11.

2. Thì xử lý tổn thương thông động - tĩnh mạch màng cứng:

• Bộc lộ vào tổn thương: nhận biết vị trí tổn thương trong mổ dựa vào màu sắc và luồng thông (màu đỏ vị trí động mạch đổ vào xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch màng cứng, luồn thông theo nhịp đập của động mạch)
• Sử dụng clip tạm thời kẹp chỗ đổ vào của động mạch với tĩnh mạch (xoang tĩnh mạch (màng cứng) để đánh giá hiệu quả sau kẹp. Nếu luồn shunt không còn và không còn màu đỏ tại vị trí sau kẹp clip, chuyển clip vĩnh viễn. Dùng bipolair đốt đoạn mạch nằm giữa 2 clip và cắt đứt cầu nối của động - tĩnh mạch.

3. Thì đóng màng cứng: Sử dụng cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính.

4. Thì đặt lại xương: cố định xương bằng ghim sọ

5. Thì đóng da và cân cơ mũi rời: vicryl 2/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với tổ chức dưới da dafilon 3/0 với lớp da.

VI.THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

•  Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ.
•  Khángbsinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần
•  Sử dụng Inimod chống co thắt mạch trong 21 ngày đầu sau mổ.
•  Chụp mạch kiểm tra sau mổ 1 tháng

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp như tuột clip, còn nhánh động mạch nhỏ đi vào khối thông động tĩnh mạch. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết.

2. Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não

• Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn
• Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin.

3. Biến chứng khác

- Thiếu máu não do kẹp nhánh nuôi vùng não tương ứng hoặc do thiểu sản động mạch đối bên.

- Rò nước não tuỷ:

=>Xử trí:

• Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò
• Thuốc lợi tiểu Diamox 250mg x 4 viên/ ngày
• Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
•  Mổ vá rò