Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

Tăng áp lực động mạch phổi ở sơ sinh là một vấn đề tuy không mới nhưng là một vấn đề cần được quan tâm trong suy hô hấp sơ sinh.

1.1. Định nghĩa PPHN

Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là sự thất bại của sự chuyển đổi tuần hoàn bình thường xảy ra sau khi sinh, tồn tại
tuần hoàn bào thai với shunt phải - trái. Biểu hiện bằng sự giảm nồng độ O2 máu thứ phát do có sự tăng cao sức cản mạch máu phổi.

1.2. Dịch tễ PPHN

Xảy ra tỷ lệ 1 đến 2 trường hợp trong 1000 trường hợp sinh ra sống và phổ biến nhất trong những trẻ sơ sinh đủ tháng và già tháng.

1.3. Phân loại - cơ chế bệnh sinh:

•  Tái cấu trúc mạch máu phổi: là đặc trưng bệnh của PPHN. Sự phân bố hệ cơ bất thường của các động mạch phế nang gây giảm diện tích thiết diện ngang của giường mao mạch phổi và tăng sự đề kháng mao mạch phổi. Một kích thích có thể tái cấu trúc mạch máu phổi là giảm oxy máu thai. Các tế bào nội mô bị tổn thương vì thiếu oxy giải phóng ra các yếu tố phát triển thể dịch thúc đẩy sự co mạch và phát triển quá mức của lớp áo giữa cơ. Mỗi chất kích hoạt mạch thần kinh và thể dịch có thể góp phần sinh bệnh của PPHN, phản ứng sự giảm oxy máu hoặc cả hai. Các chất này bao gồm các yếu tố kết hợp với hoạt hóa tiểu cầu và sự sản xuất các chất chuyển hóa acid arachidonic. Ức chế NO nội sinh, prostacyclin hoặc sự sản xuất bradykinin và giải phóng các thromboxane (A2 và các chất chuyển hóa, B2) và các leukotriene (C4 và D4) dường như làm trung gian sự đề kháng mạch máu phổi tăng gặp trong nhiễm trùng huyết và/hoặc giảm oxy máu.
•  Bệnh nhu mô phổi: bao gồm thiếu surfactant, viêm phổi và các hội chứng hít như hít phân su gây tăng áp phổi do thiếu oxy máu.
•  Bất thường sự phát triển phổi: bao gồm loạn sản mao mạch phế nang, thoát vị hoành bẩm sinh và các dạng giảm sản nhu mô phổi khác nhau.
•  Viêm phổi và/hoặc nhiễm trùng huyết do vi khuẩn hoặc do virus có thể bắt đầu TAPSS: ức chế sự sản xuất oxide nitric (NO), ức chế cơ tim qua trung gian endotoxin và co mạch phổi kết hợp với giải phóng các thromboxane và các leukotriene.

2. LÂM SÀNG

2.1. Yếu tố nguy cơ

•  Yếu tố trước sinh: bao gồm mẹ bị đái tháo đường, nhiễm trùng đường tiểu trong lúc mang thai, sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs), aspirin và thuốc kháng viêm không steroid trong lúc mang thai.
•  Yếu tố nguy cơ chu sinh: được báo cáo có liên quan đến TAPSS bao gồm dịch ối nhuộm phân su và những bệnh của mẹ như sốt, thiếu máu và bệnh phổi. Đặc biệt những trẻ đẻ non, đẻ ngạt, già tháng.

2.2. Biểu hiện lâm sàng:

- Suy hô hấp

•  Xảy ra sớm trong 24 giờ đầu của cuộc sống.
•  Nhịp thở: thở nhanh > 60 l/phút, hoặc ngừng thở
•  Biểu hiện sự gắng sức: co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi.
•  Tím: SpO2 giảm, chênh lệch giữa SpO2 tay phải và chân > 10%
•  Nghe phổi: thông khí kém, có thể có ran ẩm.

- Triệu chứng suy tim phải

•  T2 đanh, có thể có thổi tâm thu, mạch nhanh, HA có thể giảm
•  Phù, nước tiểu giảm
•  Gan: có thể to
•  Cung lượng tim giảm, trụy mạch
•  Chảy máu phổi trong giai đoạn cuối

3. CẬN LÂM SÀNG

3.1. Khí máu

•  pH : Biểu hiện còn bù 7.35 – 7.45
•  PaCO2 : Bình thường hoặc có thể tăng
•  PaO2 : < 100 mmHg với FiO2 100% (trước ống – ĐM quay F)
•  Chênh lệch PaO2 trước ống và sau ống (ĐM rốn)

3.2. X quang:

•  Bóng tim to, mỏm cao, cung nhĩ phải phồng
•  Cung động mạch phổi phồng, dãn mạch máu vùng rốn, ngoại vi phổi sáng.
•  Lưu lượng máu lên phổi bình thường hoặc giảm.

3.3. Điện tâm đồ:

Trục QRS lệch phải, phì thất phải với R cao, T dương ở V1, phì nhĩ phải, ít có giá trị trong chẩn đoán.

4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Siêu âm tim đánh giá

•  Cấu trúc tim bình thường
•  PAPs = Gradient Max hở 3 lá + 10 mmHg
•  PAPd = gradient cuối tâm trương hở phổi + 10 mmHg
•  PAPm = gradient đầu tâm trương hở phổi
•  PAPs = ( huyết áp hệ thống tâm thu-10 mmHg) gradient qua CIV hay PCA.
•  Doppler: đánh giá kháng lực mạch máu phổi (PVR)

- Tóm lại tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh đặc trưng bởi:

•  Áp lực động mạch phổi cao
•  Shunt phải - trái
•  Thiếu oxy
•  Huyết áp hệ thống giảm

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

•  Tim bẩm sinh tím sớm: siêu âm tim loại trừ
•  Tổn thương phổi: viêm phổi, RDS...: Xquang xác định tổn thương và siêu âm tim xác định.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị

•  Giảm sức cản mạch máu phổi
•  Duy trì huyết áp hệ thống
•  Lập lại shunt trái - phải
•  Cải thiện độ bão hòa O2 (PaO2), tăng cung cấp O2 cho các tổ chức
•  Giảm thiểu các tổn thương phổi tiếp theo.

6.2. Điều trị cụ thể

- Liệu pháp Oxy và hô hấp hỗ trợ: can thiệp thở oxy, CPAP, A/C, SIMV hay thậm chí HFO để khí máu đảm bảo:

•  pH : 7.35 - 7.5
•  PaO2 : 7 - 12 kpa (52,5 - 90 mmHg), SaO2 > 90 %
•  PaCO2 : 5 - 7 kpa (37,5 - 52,5 mmHg)

- Đảm bảo chức năng co bóp cơ tim, duy trì huyết áp hệ thống:

+ Giữ cho huyết áp động mạch trung bình 45 - 55 mmHg, HA tối đa 50 – 70 mmHg.

+ Sử dụng bolus dung dịch Natriclorua 0.9%

+ Thuốc vận mạch:

•  Dopamin 5- 10 mcg/kg/phút
•  Dobutamin 5- 10 mcg/kg/phút
•  Adrenalin khi có rối loạn chức năng co bóp cơ tim 0,1 – 0,25 mcg / kg / phút.
•  Noradrenalin 0.1 - 0.2 mcg/kg/phút

- Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn

•  Giữ ổn định Hct từ 0.4 - 0.45 hoặc Hb 15 - 16 g/dL
•  Truyền máu, dung dịch cao phân tử: Albumin human 20%, Biseko 5%

- Thăng bằng toan kiềm:

•  Có thể kiềm chuyển hóa: đạt pH tối ưu 7.45 nhưng có thể cao, luôn <7.6
•  Bolus một lượng nhỏ bicarbonate 4.2% (2 – 3 mEq/kg/ngày)

- An thần, giảm đau:

•  Có thể sử dụng: Morphin 10 - 30 mcg / kg / giờ Midazolam 10 - 60 mcg/ kg / giờ Fentanyl 2 - 5 mcg / kg / giờ.
•  Giãn cơ: Tracium: 5 – 10 mcg/kg/phút

- Surfactant có thể bổ sung cho những bệnh nhân có tổn thương phổi kèm theo (RDS, MAS..)

- Giảm sức cản mạch máu phổi:

+ Nitric Oxide (NO): NO có thời gian bán huỷ cực ngắn, chỉ tác dụng trên bề mặt nội mạc không kịp tác động lên mạch hệ thống, được chuyển hoá bởi hemoglobin. NO làm giảm áp lực động mạch phổi rất tốt do vậy được lựa chọn ưu tiên. Tác dụng phụ thường gặp của NO là tình trạng ngộ độc (theo dõi bằng xét nghiệm methemoglobin) và sự tăng áp lực phổi cấp hồi ứng do ngừng đột ngột NO (rebound).

•  Chỉ định khi OI > 25

              OI = ( MAP × FiO2 ÷ PaO2 ) × 100

•  iNO nên dùng khởi đầu 20 ppm, sau đó có thể giảm dần tới 5 ppm nếu có đáp ứng

+ Prostacyclin tổng hợp và các chất tương tự Prostacyclin: Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạch, có tác dụng giãn mạch, chống ngưng
tập tiểu cầu nội sinh mạnh nhất, đồng thời có tác dụng bảo vệ tế bào và chống lại sự quá sản.

+ Iloprost dạng hít: là một dẫn chất của Prostacyclin có tính chất hoá học ổn định (biệt dược Ventavis 20μg). Dùng Iloprost dạng hít gây được sự
chú ý do có những lợi điểm về lý thuyết thích hợp với tuần hoàn phổi. Điều quan trọng là chúng phải có kích thước đủ nhỏ (3 - 5 micromet) để có thể
vào được trong phế nang. Sau khi hít Iloprost, người ta quan sát thấy áp lực động mạch phổi trung bình giảm 10% đến 20%, kéo dài khoảng 45 - 60
phút. Do tác dụng ngắn nên cần phải hít liên tục (6 - 12 lần/ngày) để đạt hiệu quả điều trị ổn định. Liều 2 mcg/kg/lần.

+ Iloprost tĩnh mạch: (Biệt dược Ilomedine 20μg), liều 1 – 4 ng/kg/phút.

•  Chất đối kháng receptor của Endothelin-1 (ET-1)
•  Chất ức chế phosphodiesterase type 5: Sildenafil (biệt dược Viagra, Adagril) là một chất ức chế chọn lọc cGMP-phosphodiesterase type 5 (PDE-5) dạng uống.

+ ECMO:

•  Chỉ định khi hỗ trợ máy với thông số tối đa và thất bại với iNO
•  OI > 40

- Tiêu chuẩn xác định có đáp ứng với điều trị:

•  PAPm giảm > 20%
•  Cung lượng tim không giảm
•  Giảm PVR/SVR