Chụp động mạch vành - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Chụp động mạch vành (ĐMV) là thủ thuật cơ bản và được sử dụng rất rộng rãi  trong các quy trình can thiệp về tim mạch với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch  vành về mặt hình thái. Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống  thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó  hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh  này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách,  huyết khối,…  

II. CHỈ ĐỊNH 

•  Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 
•  Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.
•  Đau thắt ngực ổn định: chụp động mạch vành nhằm xét can thiệp khi các thăm  dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc  người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệu chứng.
•  Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết  trước có bệnh mạch vành. 
•  Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ở người  lớn tuổi (nam > 45; nữ > 50). 
•  Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành. 
•  Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện. 
•  Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu  nối chủ-vành. 
•  Suy tim không rõ nguyên nhân. 
•  Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát  hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành. 
•  Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, block nhĩ-thất,...). 12. Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơ cao; kết  hợp thăm dò khác,…). 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối với chụp động mạch vành, chỉ lưu ý  những chống chỉ định tương đối như:  

•  Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
•  Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang. 
•  Người bệnh suy thận nặng. 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện  

Gồm 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện 

− Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay. − Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc. 

− Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc  gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). 

− Catheter chụp mạch vành: 

•  Ống thông Judkins (JR, JL) các cỡ. 
•  Ống thông chụp mạch vành trong trường hợp sử dụng đường động mạch quay:  Tiger 5F, Ikari 6F. 

Các loại ống thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ống thông đa dụng (MP).

 

Hình 1. A: Bộ ống thông thường dùng trong chụp động mạch vành từ động mạch đùi  (ống thông chụp ĐMV phải Judkins (JR); ống thông chụp động mạch vành trái (JL);  và ống thông pigtail để chụp buồng thất trái). B: các loại ống thông khác để chụp ĐMV,  từ trái qua phải: ống thông chụp ĐMV phải loại 3D (JL); ống thông chụp ĐM vú trong trái  (LIMA); ống thông Amplatz trái (VB); Cobra; Amplatz phải; Simon; JR). 

− Guidewire dẫn đường cho catheter. 

− Dây nối với lọ thuốc cản quang.

− 01 xilanh xoáy để lấy và bơm thuốc cản quang. 

− Heparin: lấy 5000 đơn vị vào một xilanh 10 ml. Dùng heparin nếu sử dụng  đường vào là động mạch quay, trường hợp đường vào là động mạch đùi thì không cần  dùng heparin. 

− Nitroglycerin (NTG): lấy 2 mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20 ml nước muối  sinh lý để tạo thành dung dịch có hàm lượng nitroglycerin 100 microgam/1 ml. 

− Các thuốc sử dụng sau khi mở đường vào mạch máu: 

+ Với động mạch quay, sau khi mở đường vào mạch máu, tiêm vào động mạch quay từ 3000-5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin. Có thể dùng thêm 100 µg  verapamil. 

+ Với động mạch đùi, không cần tiêm heparin và nitroglycerin (nếu chỉ chụp ĐMV). Side hole 

Hình 2. Ống thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên)  và ống thông Jacky (dưới). B,C: Mô tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần  1 ống thông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay ống thông. 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Chụp động mạch vành qua đường động mạch quay 

− Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ống thông (catheter) chụp,  lau dây dẫn (guidewire) bằng gạc tẩm nước muối pha heparin.  

− Luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp. 

− Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong  đường cản quang. 

− Chọc động mạch quay, luồn Introducer Sheath vào động mạch quay, tráng rửa  Sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin. 

− Bơm 100-200 microgam NTG vào động mạch qua ống sheath để hạn chế co  thắt động mạch quay. 

− Bơm 5000 đơn vị heparin vào động mạch qua sheath. 

− Có thể dùng thêm 100 µg verapamil. 

− Đẩy dây dẫn và catheter (TIG) đồng thời qua động mạch quay cho tới gốc động  mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và catheter theo sau. 

− Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện  quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold. 

− Thiết lập chế độ máy chụp mạch: tốc độ chụp 15 khung hình/giây. Cỡ bóng 7  inches (18 cm). Có thể thay đổi tuỳ thuộc thủ thuật viên. 

− Chụp chọn lọc động mạch vành (hình 2.B.C.) 

•  Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động mạch vành trái. Tiến hành  chụp chọn lọc động mạch vành trái, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 6-10 ml. 
•  Xoay catheter sang xoang vành phải và chọn lọc vào động mạch vành phải.  Chụp chọn lọc động mạch vành phải, lượng thuốc cả quang cho mỗi lần chụp từ 4-6 ml. 
•  Các góc chụp động mạch vành được trình bày trong bảng 7-1. 

Bảng 1. Các góc chụp động mạch vành

Đoạn mạch vành	Lỗ vào, các chỗ phân nhánh
Thân chung động mạch vành trái	Trước sau (AP)  Nghiêng trái chếch đầu  Nghiêng trái chếch chân (Spider)
Đoạn 1 động mạch liên thất trước	Nghiêng trái chếch đầu   Nghiêng phải chếch chân
Đoạn 2 động mạch liên thất trước	Nghiêng trái chếch đầu   Nghiêng phải chếch đầu   Nghiêng trái 90˚ (lateral)
Đoạn 3 động mạch liên thất trước	AP   Nghiêng phải chếch đầu   Nghiêng trái 90˚
Nhánh chéo (Diagonal)	Nghiêng trái chếch đầu   Nghiêng phải chếch đầu hoặc chếch chân
Đoạn 1 động mạch mũ	Nghiêng phải chếch chân   Nghiêng trái chếch chân
Đoạn 2 động mạch mũ	Nghiêng phải chếch chân   Nghiêng trái chếch chân  Nghiêng phải chếch đầu
Nhánh giữa (Ramus)	Nghiêng trái chếch chân   Nghiêng phải chếch chân   Nghiêng trái 90˚
Nhánh bờ (OM)	Nghiêng phải chếch chân   Nghiêng trái chếch chân   Nghiêng phải chếch đầu (đánh giá đoạn xa)
Đoạn 1 động mạch vành phải	Nghiêng trái 30˚
Đoạn 2 động mạch vành phải	Nghiêng trái 30˚  Nghiêng phải 30˚  Nghiêng trái 90˚
Đoạn 3 động mạch vành phải	Nghiêng trái chếch đầu   Nghiêng trái 90˚
Nhánh liên thất sau (RPDA)	Nghiêng trái chếch đầu
Nhánh sau bên (RPL)	Nghiêng trái chếch đầu   Nghiêng phải chếch đầu  Nghiêng phải 30˚

Trong thực hành, các tư thế thường dùng để đánh giá động mạch vành như sau: 

− Chụp ĐMV phải: nghiêng trái (LAO) 30osẽ thấy rõ toàn bộ đường đi ĐMV  phải; nghiêng trái (LAO) 30ovà chếch đầu (CRA) 30osẽ thấy rõ toàn đoạn 3, hai nhánh  PDA và PLV của ĐMV phải; nghiêng phải (RAO) 30osẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMV phải. 

− Chụp ĐMV trái: (1) Tư thế nghiêng phải (LAO) 10ovà chếch chân (CAU) 30o cho rõ thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx; (2) Tư thế nghiêng trái  (LAO) 30-40ovà chếch chân (CAU) 30-40o (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép  quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx; (3) Tư thế nghiêng phải  (RAO) 0-10ovà chếch đầu (CRA) 35-40o, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 của LAD và  các nhánh Diagonal. 

2. Chụp động mạch vành qua đường động mạch đùi 

•  Bơm rửa catheter chụp và dây dẫn, luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp. 
•  Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong  đường cản quang. 
•  Mở đường vào động mạch đùi. 
•  Đẩy dây dẫn và catheter chụp động mạch vành qua động mạch đùi cho tới gốc  động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy guidewire đi trước và catheter theo sau. Thận trọng  tránh để guidewire đi lên động mạch cảnh.  
•  Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện  quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold. 
•  Chụp chọn lọc động mạch vành trái và phải tương tự quy trình chụp qua đường  động mạch quay. Lượng thuốc cản quang tương tự như chụp qua động mạch quay.

Hình 3. Kỹ thuật chụp ĐMV từ đường động mạch đùi: chụp ĐMV trái với ống thông JL (A-D);  Chụp ĐMV phải với ống thông JR (E-G). 

3. Đánh giá kết quả chụp động mạch vành 

3.1. Hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành liên quan chụp mạch (hình 4)

Hình 4. Hình ảnh hệ thống ĐMV. LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD: nhánh liên  thất trước; Circomflex (LCx): nhánh ĐM mũ; RCA: nhánh ĐMV phải; Diag: nhánh chéo;  OM: nhánh bờ; PDA: nhánh liên thất sau (xuất phát từ ĐMV phải); PL: nhánh quặt ngược thất  trái; Septal Perf.: nhánh vách; RV branch: nhánh thất phải; AVN: nhánh nuôi nút nhĩ thất;  LA: nhánh nhĩ trái; LIMA: động mạch vú trong trái; Ramus Int: nhánh phân giác. 

− Các tư thế thường chụp đánh giá ĐMV trái: 

•  Nghiêng phài, chếch chân (RAO 10o, CAU 30o): cho phép đánh giá rõ LM;  LAD1 và toàn bộ LCx. (hình 5A).
•  Nghiêng phải, chếch đầu (RAO 10o, CRA 30 -40o): cho phép đánh giá rõ LAD  đoạn 2-3 (hình 5B). 
•  Nghiêng trái, chếch chân (LAO > 30o, CAU > 30o): tư thế Spider cho phép  đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh, LAD1 và LCx1 (hình 5C). 

Hình 5. Hình ảnh chụp ĐMV trái ở các tư thế (xem phần trên). 

− Các tư thế thường dùng đánh giá ĐMV phải (RCA): hình 6. 

+ Nghiêng trái (LAO 30o): cho phép nhìn toàn bộ ĐMV phải, như hình chữ C và  chia 3 đoạn theo góc gập này (hình 6A). 

+ Nghiêng phải (RAO 30o): cho phép nhìn rõ đoạn 2 ĐMV phải và một số nhánh  (hình 6B). 

              

Hình 6. Hình ảnh chụp ĐMV phải ở tư thế nghiêng trái 30o (A) và nghiêng phải 30o (B). 

3.2. Cách đánh giá kết quả 

− Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ động mạch vành, bên phải hay trái trội hơn  (căn cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không). 

− Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi động mạch  vành,… 

− Đánh giá tổn thương động mạch vành:

•  Vị trí tổn thương (hẹp). 
•  Số lượng nhánh bị hẹp. 
•  Mức độ hẹp đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu  trước chỗ hẹp (nhẹ < 50 %; vừa 50-70 %; nhiều > 70 %; tắc hoàn toàn). 
•  Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối. 
•  Dòng chảy phía sau. 
•  Tuần hoàn bàng hệ. 
•  Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX… 

− Các đánh giá khác: cầu cơ động mạch vành,…  

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

•  Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp động mạch vành: thường là do có tổn  thương lỗ vào động mạch vành nên đầu catheter chụp gần như bịt kín lỗ vào động mạch  vành, lập tức rút catheter ra khỏi động mạch vành. 
•  Rối loạn nhịp trầm trọng: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh thất,  rung thất,... Lập tức rút catheter chụp ra khỏi động mạch vành, sốc điện hoặc dùng  thuốc để khống chế các rối loạn nhịp kể trên. 
•  Co thắt động mạch quay quá mức: bơm 100-200 µg nitroglycerin vào động  mạch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp và cân nhắc chụp qua động mạch đùi. 
•  Tắc động mạch vành cấp do: gây tách thành động mạch vành; huyết khối cần  phát hiện và khắc phục ngay bằng biện pháp can thiệp nong bóng, đặt stent, hút huyết  khối,… Nếu do bơm khí vào động mạch vành, cần phát hiện sớm, có thể hút khí, giảm  đau, chống đông đầy đủ. 
•  Thủng, vỡ động mạch vành: do quá thô bạo, là một cấp cứu cần hút dịch màng  tim, khống chế chỗ vỡ bằng bóng, stent có màng bọc, phẫu thuật cấp khi cần thiết. 
•  Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu. 
•  Tổn thương mạch quay hay mạch cánh tay gây thủng mạch, biểu biện người  bệnh thấy đau và sưng nề cánh-cẳng tay: băng ép cánh-cẳng tay không cho chảy máu  thêm. Có thể chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương và dùng băng đo huyết áp để tạo áp lực ép trong vòng 10-15 phút...