Chụp số hóa xóa nền và nút thông động mạch cảnh xoang hang - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp là bệnh lý xuất hiện luồng thông trực tiếp động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài với xoang hang. Bệnh lý này thường xuất hiện sau chấn thương. Hiện nay, phương pháp nút mạch qua đường can thiệp nội mạch được lựa chọn tuyệt đối cho bệnh lý này. Bằng cách đưa vật liệu gây bít tắc luồng thông giữa động mạch cảnh và xoang hang từ đóđiều trị khỏi hoàn toàn.

 II. CHỈ ĐỊNH

• Thông động mạch cảnh xoang hang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Không có chống chỉ định tuyệt đối.
•  Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng với thuốc đối quang iod.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Bác sĩ chuyên khoa.
•  Bác sĩ phụ.
•  Kỹ thuật viên điện quang.
•  Điều dưỡng.
•  Bác sĩ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác).

2. Phương tiện

•  Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
•  Máy bơm điện chuyên dụng.
•  Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
•  Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.

3. Thuốc

• Thuốc gây tê tại chỗ.
• Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê).
• Thuốc chống đông.
• Thuốc trung hòa thuốc chống đông.
• Thuốc đối quang iod tan trong nước
• Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc.

4. Vật tư tiêu hao thông thường

•  Bơm tiêm 1; 3; 5; 10 ml.
•  Bơm tiêm dành cho máy bơm điện.
•  Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
•  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
•  Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.
•  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
•  Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư tiêu hao đặc biệt

•  Kim chọc động mạch.
•  Bộ vào lòng mạch 5-8F.
•  Dây dẫn tiêu chuẩn 0,035 in.
•  Ống thông chụp mạch 4-5F.
•  Vi ống thông thả bóng.
•  Vi dây dẫn 0,08-0,014 in.
•  Ống thông dẫn đường 6-8F.
•  Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

•  Bóng nút mạch chuyên dụng.
•  Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...).
•  Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils).

7. Người bệnh

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
•  Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50 ml nước.
•  Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
•  Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần...

8. Phiếu xét nghiệm

•  Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
•  Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua.
•  Phim ảnh chụp X-quang, CLVT, CHT (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

• Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật.

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông

•  Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.
•  Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.
•  Một số trường hợp có thể nút tắc qua đường tĩnh mạch.

3. Chụp động mạch não chẩn đoán

•  Sát khuẩn và gây tê tại chỗ.
•  Chọc kim và đặt bộ mở đường vào động mạch.
•  Để chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thông động mạch qua ống đặt lòng mạch lên động mạch cảnh trong bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 6ml, tốc độ 2 ml/s, áp lực 400-500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng, nghiêng hoàn toàn và tư thế chếch 45 độ.
•  Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 6 ml, tốc độ 2 ml/s, áp lực 400-500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.
•  Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 6 ml, tốc độ 2 ml/s, áp lực 400 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25 độ, và tư thế chếch 45 độ.
•  Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý.

4. Can thiệp nút tắc luồng thông động mạch cảnh xoang hang

•  Nút tắc bằng bóng:
•  Đặt ống thông dẫn đường 8F vào động mạch mang.
•  Gắn bóng vào vi ống thông.
•  Luồn vi ống thông gắn bóng qua ống thông dẫn đường tới luồng thông động mạch cảnh xoang hang rồi tiến hành bơm bóng đến khi tắc hết luồng thông. Có thể sử dụng nhiều bóng nếu luồng thông lớn.
•  Nút tắc mạch mang:
•  Bơm bóng tắc tạm thời động mạch cảnh bên có luồng thông.
•  Chọc động mạch đùi bên đối diện: luồn ống thông chẩn đoán tới động mạch cảnh bên đối diện và động mạch đốt sống bơm thuốc. Nếu thấy tưới máu nhu mô bên thử tắc mạch cân đối với bên lành (không chậm quá 2 giây) thì có chỉ định tắc vĩnh viễn động mạch cảnh bên có luồng thông. Nếu không thì phải làm cầu nối trước hoặc phải đặt khung giá đỡ phủ.
•  Vật liệu nút tắc bằng bóng, vòng xoắn kim loại... Vật liệu nút tắc phải phủ kín qua lỗ thông để tránh tái thông dòng chảy ngược từ trên xuống.
•  Nút tắc luồng thông bằng vòng xoắn kim loại:
•  Khi luồng thông nhỏ hoặc không có dụng cụ bóng.
•  Luồn vi ống thông tới luồng thông rồi thả vòng xoắn kim loại đến khi tắc hoàn toàn luồng thông. Có thể đi theo đường động mạch hoặc đường tĩnh mạch.
•  Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông và ống đặt lòng mạch rồi đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.

VI. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

•  Luồng thông động mạch cảnh - xoang hang được bít tắc hoàn toàn, không còn giãn các tĩnh mạch xoang hang, tĩnh mạch mắt.
•  Các ĐM não trước, não giữa và não sau cùng bên và bên đối diện còn lưu thông bình thường.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi làm thủ thuật

•  Do thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, Xử trí: ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1-2 tuần.
•  Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
•  Chảy máu do rách mạch: bơm tắc bít chỗ chảy máu.
•  Huyết khối: dùng thuốc tiêu sợi huyết, dụng cụ lấy huyết khối...
•  Co thắt mạch: dùng giãn mạch chọn lọc đường động mạch.
•  Vật liệu nút mạch di chuyển: dùng dụng cụ chuyên biệt lấy ra nếu có thể.

2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

• Ở chỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu.
• Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.
• Trường hợp xảy ra phình hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lí bằng ngoại khoa.
• Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.