Phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ trán và đường qua xoang sàng - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  U nền sọ tầng trước bao gồm nhiều loại tổn thương, trong đó các khối u nền sọ là tổn thương khó để phẫu thuật.Lựa chọn chỉ định đúng có thể đem lại kết quả tốt cho người bệnh. Phẫu thuật mở nắp sọ trán hai bên và phối hợp nội soi đường mũi qua xoang sàng để cắt các khối u nền sọ tầng trước vùng hành khứu lớn, xâm lấn qua xoang sàng.
•  Mục đích điều trị: phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, bảo tồn được các chức năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể.

II. CHỈ ĐỊNH

• U não vị trí trán nền có phần xâm lấn qua xoang sàng

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(Không có chống chỉ định tuyệt đối)

•  U xâm lấn ổ mắt 2 bên, dây II, giao thoa thị giác do u ác tính (có thể nằm trong chống chỉ định phẫu thuật chung)
•  Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

10 người trong đó bao gồm chuyên khoa phẫu thuật thần kinh gồm 2 nhóm: nhóm phẫu thuật mở nắp sọ trán 2 bên và nhóm phẫu thuật nội soi qua đường mũi.

2. Người bệnh:

•  Gội đầu
•  Vệ sinh mũi họng
•  Khí dung trước mổ bằng các dung dịch sát khuẩn, co mạch mũi trước mổ
•  Đặt sonde tiểu, dạ dày...
•  Được khám lâm sàng cẩn thận, khám các chuyên khoa mắt, nội tiết, tai mũi họng trước mổ. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ. Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ.

3. Phương tiện:

•  Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, optic: 0 độ, 30 độ, 70 độ với hệ thống định vị thần kinh Navigation trong mổ sử dụng dữ liệu từ đĩa CD phim cộng hưởng từ.
•  Cùng với hệ thống kính vi phẫu, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật mở nắp sọ, dụng cụ vi phẫu thuật. Dao mổ siêu âm Sonopet. Dụng cụ cầm máu: Bipolar forceps, Surgicel, Keo cầm máu Floseal, vật tư đóng màng cứng: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

•  Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu chếch về phía phẫu thuật viên 20 độ, đỉnh đầu ngửa 150, đặt gạc tẩm naphazolin 2% hoặc adrenalin 1:1000 trước mổ 10 phút.
•  Đường rạch da ngay trước lỗ ống tai ngoài 1cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên trên theo đường chân tóc trán 2 bên.
•  Gây tê trước khi rạch da 10 phút bằng hỗn hợp dung dịch adrenalin 1/1000 và Lidocain.

2. Vô cảm

•  Gây mê nội khí quản.
•  Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sỹ gây mê)

3. Kỹ thuật: Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

1. Thì mở nắp sọ:

• Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng. Mở xương sát nền sọ nhất có thể, dùng khoang mài tốc độ cao mài phần trán nền. Hạn chế cắt qua xoang trán, nếu xoang trán to bắt buộc phải cắt qua: xử lý xoang trán bằng đốt niêm mạc xoang trán và bít kín cửa sổ xoang trán bằng sáp sọ tẩm betadine đặc, lưu ý vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy qua xoang trán sau này.
• Cắt sau khi buộc thắt 1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc trên.
• Mở màng cứng chữ U bằng dao nhỏ cỡ 11có đáy quay về xoang dọc trên.

2. Thì lấy u phần nền sọ trước trên xoang sàng

• Hút dịch não tủy nền sọ làm xẹp não, hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài do nguy cơ gây đụng giập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van vén và giúp bộc lộ tổn thương.
• Bóc tách tổn thương khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước: động mạch cảnh trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và các dây thần kinh sọ (dây II, giao thoa thị giác, dây I, dây III), khi phẫu tích vùng tuyến yên cần xác định tuyến yên lành trước khi lấy u.
• U thể tích lớn, sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần làm giảm thể tích u. Giữ lớp màng nhện quanh u khi có thể giúp giảm thiểu làm tổn thương các cấu trúc bình thường quanh u.

3. Thì lấy phần u chui qua xoang sàng bằng nội soi đường mũi:

• Thì mũi: Đẩy cuốn giữa sang bên tìm lỗ thông xoang bướm từ đó mở ra phía trước so với xoang bướm, tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi, lấy một phần xương vách mũi khoảng 2cm bên dưới sàn xoang sàng (sử dụng navigation dẫn đường) và mở rộng dọc theo ngang mức cánh xương bướm 2 bên.Vạt mũi đối bên chỉ cắt ngang mức phần xương vách mũi đã gặm đi.
• Thì mở xương vùng xoang sàng: đốt niêm mạc tại vị trí mở xương, dùng khoan mài mũi kim cương mài dần xương. Ranh giới sau là xoang bướm, 2 bên là 1 phần rãnh động mạch cảnh lồi vào xoang bướm, phía trước là phần đứng của xương trán. Trong quá trình mở cửa sổ xương, phối hợp với quan sát của nhóm phẫu thuật đang thao tác phía trong não. Sử dụng khoan mài mũi kim cương vừa có tác dụng cầm máu xương, vừa an toàn với mạch máu lớn.
• Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng và xoang tĩnh mạch hang, chỉ cần ép surgicel hoặc dùng keo cầm máu Floseal (Baxter) là có thể khống chế được, không nên đốt điện.

4. Thì đóng màng cứng: Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính. Cuối cùng dùng sonde Fonley cỡ 12 bơm bóng vùa đủ (3-4ml) để giữ mảnh ghép trong 3-4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng 3-5 ngày sau mổ nếu cần.

5. Thì đặt lại xương trán: cố định xương bằng ghim sọ

6. Thì đóng da và cân cơ mũi rời: vicryl 0/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với tổ chức dưới da dafilon 3/0 với lớp da.

VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

•  Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
•  Khángsinh thế hệ 3 thường bắt đầu dùng trước khi rạch da 30-60 phút đến sau mổ 1 tuần.
•  Theo dõi nước tiểu và thử điện giải hang ngày (nếu lấy u vùng tuyến yên)
•  Sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên..

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết.

2. Rò nước não tuỷ

- Xử trí:

•  Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò
•  Thuốc lợi tiểu Diamox 250mg x 4 viên/ ngày
•  Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
•  Mổ vá rò

3. Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não

• Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn
• Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin

4. Biến chứng khác

•  Chảy máu mũi: nhét meche cầm máu hoạc mổ cầm máu
•  Mất ngửi
•  Viêm xoang