Chụp số hóa xóa nền và nong, đặt giá đỡ động mạch thận - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp động mạch thận làm giảm tưới máu thận, dẫn đến kích thích tăng tiến angiotensin là hoạt chất gây co mạch, tăng huyết áp. Có nhiều nguyên nhân gây hẹp động mạch, thường gặp nhất là xơ vữa động mạch và loạn sản xơ cơ thành mạch. Nong, đặt giá đỡ làm mở rộng lòng động mạch thận tại vị trí hẹp, lập lại lưu thông lòng mạch, chấm dứt vòng xoắn tạo angiotensin để hạ huyết áp cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

• Hẹp động mạch thận > 50% do mọi nguyên nhân có triệu chứng lâm sàng như tăng huyết áp, suy thận.

III. VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Dị ứng thuốc đối quang iod.
•  Suy thận nặng (độ IV).
•  Rối loạn đông máu nặng (prothrombin <60%, INR > 1,5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).
•  Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Bác sĩ chuyên khoa.
•  Bác sĩ phụ.
•  Kỹ thuật viên điện quang.
•  Điều dưỡng.
•  Bác sĩ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác).

2. Phương tiện

•  Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
•  Máy bơm điện chuyên dụng.
•  Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
•  Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.

3. Thuốc

•  Thuốc gây tê tại chỗ.
•  Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê).
•  Thuốc chống đông.
•  Thuốc trung hòa thuốc chống đông.
•  Thuốc đối quang iod tan trong nước.
•  Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc.

4. Vật tư tiêu hao thông thường

•  Bơm tiêm 1; 3; 5; 10 ml.
•  Bơm tiêm dành cho máy bơm điện.
•  Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
•  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
•  Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.
•  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
•  Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư tiêu hao đặc biệt

•  Kim chọc động mạch.
•  Bộ vào lòng mạch 5-6F.
•  Dây dẫn tiêu chuẩn 0,035 inch.
•  Ống thông chụp mạch 4-5F.
•  Vi ống thông 2-3F.
•  Vi dây dẫn 0,014-0,018 inch.
•  Ống thông dẫn đường 6F.
•  Bóng nong động mạch thận chuyên dụng.
•  Giá đỡ động mạch thận.
•  Bơm áp lực để bơm bóng.
•  Bộ dây nối chữ Y.

6. Người bệnh

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
•  Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50 ml nước.
•  Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
•  Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần...

7. Phiếu xét nghiệm

•  Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
•  Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua.
•  Phim ảnh chụp X-quang, CLVT, CHT (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

•  Gây tê tại chỗ, rạch da.
•  Chọc ĐM đùi bằng kim 21G.
•  Đặt ống vào lòng mạch.

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

•  Chụp ĐM chủ bụng đoạn từ ngang gốc động mạch thận bằng ống thông có đầu cong hình đuôi lợn (pigtail).
•  Chụp chọn lọc ĐM mạch thận tổn thương bằng ống thông Cobra.

3. Tiếp cận tổn thương

•  Đặt ống thông dẫn đường vào gốc ĐM thận tổn thương.
•  Luồn vi ống thông và dây dẫn siêu nhỏ vào ĐM thận qua vị trí hẹp đến các động mạch liên thùy.
•  Rút dây dẫn siêu nhỏ và thay thế bằng dây dẫn siêu nhỏ cứng 0,014- 0,018”.

4. Can thiệp nội mạch

•  Đưa bóng vào vị trí hẹp qua dây dẫn cứng siêu nhỏ.
•  Dùng bơm áp lực để làm căng bóng.
•  Rút bong khỏi dây dẫn cứng siêu nhỏ.
•  Đưa giá đỡ vào vị trí hẹp của ĐM và mở khung giá đỡ.

5. Chụp mạch kiểm tra sau can thiệp

• Chụp ĐM chủ bụng bằng ống thông có đầu cong hình đuôi lợn (Pigtail) và chụp chọn lọc ĐM mạch thân tạng, mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới bằng ống thông Cobra.

VI. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

•  Vị trí giá đỡ lòng mạch: đầu xa giá đỡ lòng mạch nằm dưới vị trí hẹp tắc tối thiểu 1 cm, đầu gần lồi vào lòng động mạch chủ nhưng không quá 3 mm.
•  Lưu thông trong giá đỡ lòng mạch: mức độ hẹp còn lại trong khung giá đỡ không quá 30%. Không có bóc tách thành mạch ở trước và sau giá đỡ lòng mạch.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Tụ máu vùng đùi (quanh vị trí chọc ĐM đùi chung): băng ép lại chỗ mở đường vào động mạch. Hội chẩn bác sĩ can thiệp để đóng vị trí chảy máu.
•  Bóc tách thành mạch ĐM thận: dùng thuốc chống đông nếu không hiệuquả xét hội chẩn chuyên khoa điện quang can thiệp tiếp tục đặt khung giá đỡ  lòng mạch hoặc hoặc hội chẩn chuyên khoa ngoại xét phẫu thuật bắc cầu.