Chụp số hóa xóa nền và nút động mạch hóa chất điều trị ung thư gan - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Có nhiều phương pháp điều trị Ung thư gan (HCC), gồm điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt u gan hay ghép gan, điều trị sóng cao tần hoặc tiêm cồn tuyệt đối đối với các khối u nhỏ tuy nhiên, tỷ lệ người bệnh được điều trị theo các phương pháp này không nhiều, khoảng < 30% do bệnh phát hiện muộn, chức năng gan kém...Nút mạch gan hóa chất (TACE) được coi là phương pháp điều trị hiệu quả trong các trường hợp HCC không có chỉ định điều trị triệt căn. Phương pháp này lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1974 bởi Doyon và cộng sự. Hiện nay, ngoài vật liệu để nút mạch thường quy bằng hỗn dịch lipidol kết hợp với hóa chất (doxorubicin, farmorubicin, cisplastin...), còn có các hạt vi cầu gắn hóa chất (DC bead, Hepashere...) hoặc bằng hạt phóng xạ giúp cho tiêu diệt tế bào u tốt hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Ung thư gan nguyên phát có chỉ định nút tắc ĐM gan bơm hoá chất tại chỗ để điều trị các khối u gan trước phẫu thuật
•  Ung thư gan nguyên phát, hoặc thứ phát tăng sinh mạch không có chỉ định phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• U gan quá to: thể tích u gan chiếm hơn 1/2 thể tích gan.
•  Huyết khối tĩnh mạch cửa: hiện nay là chống chỉ định tương đối, tùy từng người bệnh, nếu người bệnh trẻ, chức năng gan còn tốt có thể kết hợp nút siêu chọn lọc và truyền hóa chất động mạch (cysplastin) đối với những trường hợp này.
•  Rối loạn đông máu: Cần điều chỉnh trước khi can thiệp.
•  Xơ gan nặng: Child pugh C.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa.
• Bác sĩ phụ.
• Kỹ thuật viên điện quang.
• Điều dưỡng.
• Bác sĩ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác).

2. Phương tiện

• Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
• Máy bơm điện chuyên dụng.
• Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
• Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.

3. Thuốc

• Thuốc gây tê tại chỗ.
• Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê).
• Thuốc chống đông.
• Thuốc trung hòa thuốc chống đông.
• Thuốc đối quang iod tan trong nước.
• Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc.

4. Vật tư tiêu hao thông thường

•  Bơm tiêm 1; 3; 5; 10; và 20 ml.
•  Bơm tiêm dành cho máy bơm điện.
•  Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
•  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
•  Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.
•  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
•  Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư tiêu hao đặc biệt

•  Kim chọc động mạch.
•  Bộ ống vào lòng mạch cỡ 5-6F.
•  Dây dẫn tiêu chuẩn 0,035 inch.
•  Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F.
•  Vi ống thông 2-3F.
•  Vi dây dẫn 0,014-0,018 inch.
•  Bộ dây nối chữ Y.
•  Khóa ba chạc.
•  Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.

6. Vật liệu gây tắc mạch

•  Xốp sinh học (gelfoam).
•  Hóa chất chống ung thư.
•  Lipiodol siêu lỏng.

7. Người bệnh

•  Người nhà bệnh nhi được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
•  Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50 ml nước.
•  Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
•  Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần...

8. Phiếu xét nghiệm

•  Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
•  Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua.
•  Phim ảnh chụp X-quang, CLVT, CHT (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

• Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%).
• Thường gây tê tại chỗ, có thể tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp ngoại lệ như trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật.

2. Vị trí chọc động mạch

•  Thường (>90%) chọc vào động mạch đùi.
•  Một số trường hợp đặc biệt có thể chọc từ động mạch cánh tay.

3. Chụp động mạch và luồn chọn lọc động mạch tổn thương

•  Nên chụp động mạch chủ bụng bằng ống thông đuôi lợn hoặc ống thông thẳng có lỗ bên.
•  Chụp động mạch mạc treo tràng trên đánh giá hệ tĩnh mạch cửa.
•  Dùng ống thông để có thể chọn lọc động mạch thân tạng hoặc các động mạch mạc treo, dưới hoành, thận...: Cobra, sidewinder...
•  Xác định mạch máu tổn thương, sử dụng vi ống thông để luồn siêu chọn lọc vào cuống mạch cấp máu cho khối u.
•  Gây tắc mạch siêu chọn lọc khối u bằng hỗn dịch lipiodol siêu lỏng + hóa chất chống ung thư đến khi toàn bộ khối u lắng đọng hóa chất. Sau đó nút cuống mạch nuôi khối u bằng xốp sinh học (gelfoam).
•  Chụp kiểm tra tình trạng tắc mạch của các cuống mạch nuôi, tiếp tục nút mạch chọn lọc nếu còn.
•  Rút ống thông và ống đặt lòng mạch.
•  Kết thúc thủ thuật, băng ép động mạch đùi 6 giờ.

VI. THEO DÕI TRONG VÀ SAU CAN THIỆP

•  Người bệnh sau can thiệp nên nằm tại giường bệnh, bất động chân bên chọc mạch và theo dõi biến chứng chảy máu ít nhất 6 giờ.
•  Theo dõi các chỉ số mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp.
•  Tiếp tục duy trì kháng sinh 3-5 ngày tùy từng diễn biến hội chứng sau nút.
•  Dùng giảm đau trong trường hợp cần thiết.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Suy thận: đặc biệt trong các trường hợp can thiệp mạch máu thận. Trong lúc can thiệp, chú ý không nên gây các mạch máu lành. Sau can thiệp nên truyền nhiều dịch.
•  Theo dõi tình trạng ổ bụng: Một số trường hợp có thể gây tắc các mạch máu đường tiêu hóa gây các dấu hiệu thiếu máu ruột.
•  Liên quan đến tai biến chung trong quá trình can thiệp: lóc tách động mạch, thủng mạch, chảy máu....theo dõi, hoặc điều trị bằng can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật theo ý kiến chuyên khoa.
•  Co thắt mạch: theo dõi chờ 10-15 phút hoặc có thể dùng thuốc giãn mạch chọn lọc.
•  Đứt gãy ống thông hoặc dây dẫn trong lòng mạch: Dùng dụng cụ chuyên biệt lấy qua đường can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật.
•  Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
•  Hội chứng sau nút mạch: do tắc mạch và hóa chất chống ung thư phát tán vào máu. Hội chẩn chuyên khoa điều trị nội khoa.