Phẫu thuật cắt đường thông động - tĩnh mạch chạy thận nhân tạo do biến chứng hoặc sau ghép thận - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật thắt luồng thông giữa ĐM và TM chi ở Người bệnh chạy lọc máu chu kỳ do suy thận mạn.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Sau ghép thận, chức năng thận ghép tốt
•  Cầu thông ĐM-TM có biến chứng (hẹp tắc, phồng, nhiễm trùng, chảy máu, vỡ, có hội chứng ăn cắp máu chi nặng, có suy tim phải).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có chống chỉ định của phẫu thuật mạch máu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
•  Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ cấp cứu (chảy máu, nhiễm trùng cầu AVF) hoặc có chuẩn bị. Giải thích Người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

•  Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu vi phẫu
•  Phương tiện gây mê: Gây tê tủy sống

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang ...). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận chỉ định mổ cấp cứu của bác sỹ trưởng khoa, lãnh đạo...). Cần xác định rõ động mạch và tĩnh mạch cầu AVF để lựa chọn đường mổ. Xét nghiệm cần thiết gồm:

•  X-quang ngực thẳng
•  Nhóm máu
•  Công thức máu toàn bộ
•  Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
•  Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
•  Điện giải đồ
•  Xét nghiệm nước tiểu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi ...), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

+ Kỹ thuật:

• Cầu AVF tại cổ tay, khuỷu tay bằng TM tự thân:
• Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Gây tê tại chỗ hoặc tê đám rối cánh tay (nên gây tê đám rối để đỡ biến dạng giải phẫu vùng mổ do thuốc tê); theo dõi huyết áp và điện tim, đặt tư thế; sát trùng; trải toan.
• Tư thế cụ thể: Người bệnh nằm ngửa, sát khuẩn toàn bộ chi mổ (thường mổ ở tay). Người bệnh giang tay 90 độ.
• Đường rạch da theo đương mổ làm AVF cũ (mở rộng lên trên và xuống dưới.
• Bộc lộ ĐM của cầu AVF: có thể là ĐM trụ, ĐM quay hoặc ĐM cánh tay.
• Bộc lộ TM của AVF.
• Đánh giá ĐM và TM: Khẩu kính, tính chất thành mạch, ĐM có đập tốt không, thành TM có bị viêm, xơ, tắc nghẽn không.
• Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg
• Xẻ dọc theo TM dẫn lưu máu của AVF, thắt TM này hoặc lấy bỏ trong trường hợp cần thiết.
• Phục hồi lưu thông ĐM (nối mạch, khâu thành bên ĐM) hoặc thắt ĐM tùy từng trường hợp (thắt nếu tuần hoàn bàng hệ tốt).
• Đặt dẫn lưu nếu cần thiết.
• Đóng các vết mổ.
• Cầu AVF bằng mạch nhân tạo.
• Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: mê toàn thân hoặc mask thanh quản; theo dõi huyết áp và điện tim, đặt tư thế; sát trùng; trải toan.
• Tư thế cụ thể: Người bệnh nằm ngửa, sát khuẩn toàn bộ chi mổ.
• Đường rạch da cần đủ dài để lấy toàn bộ mạch nhân tạo làm cầu AVF.
• Bộc lộ ĐM của cầu AVF phía trên và phía dưới miệng nối.
• Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg.
• Thắt miệng nối, phục hồi lưu thông ĐM (nối mạch, khâu thành bên ĐM) hoặc thắt ĐM tùy từng trường hợp (thắt nếu tuần hoàn bàng hệ tốt).
• Lấy bỏ toàn bộ mạch nhân tạo làm cầu AVF.
• Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.
• Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Chạy thận cho người bệnh trước và sau mổ nếu cần thiết

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu: Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu chảy nhiều, không cầm qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, chèn ép vào cấu nối, có rối loạn huyết động.
•  Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thắt mạch, lấy bỏ mạch nhân tạo.
•  Suy tim phải do tăng cung lượng tim phải, nếu cần thiết phải thắt cầu AVF.
•  Hội chứng ăn cắp máu chi do giảm máu ĐM đến và tăng áp lực hệ TM nông: Nếu nặng cần làm hẹp cầu AVF hoặc thắt cầu AVF.