Siêu âm tim gắng sức (thảm chạy, thuốc) - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm (SA) tim stress là một thăm dò không chảy máu dùng để khảo sát vận động thành thất trong các thời kỳ nghỉ và khi gây stress đối với cơ tim (gắng sức, truyền dobutamin, dypiridamole, kích thích nhịp nhĩ nhanh,...), qua đó đánh giá chức năng tưới máu của động mạch vành hoặc đánh giá sức co của cơ thất trái. Từ giữa những năm 80, siêu âm gắng sức được phát triển mạnh mẽ cùng với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, đặc biệt là kỹ thuật ghi hình số hoá. Với khả năng ghi nhận, lưu trữ và sắp đặt các hình ảnh bên cạnh nhau theo ý muốn, kỹ thuật này cho phép chúng ta so sánh trực tiếp được hoạt động co bóp cơ tim trong các pha nghỉ và stress. Thêm vào đó, với kỹ thuật hài hoà bậc hai (second harmonic), nội mạc của thành tim được nhìn thấy rõ nét hơn, điều này giúp cho sự đánh giá vận động thành thất được dễ dàng hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

Bao gồm các chỉ định chung cho siêu âm tim stress: SÂ tim gắng sức bằng thảm chạy hoặc xe đạp lực kế, SÂ dobutamin. Nhưng SÂ dobutamin được đặc biệt chỉ định khi người bệnh không có khả năng đạp xe hoặc chạy trên thảm do có bệnh lý về hô hấp, mạch máu ngoại vi, hệ cơ xương khớp hoặc thần kinh.

- Bệnh mạch vành:

+ Đau thắt ngực (ĐTN): chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ.

+ Thiếu máu cơ tim thầm lặng: kiểm tra cho những người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao và do yêu cầu nghề nghiệp (lái máy bay...), tập thể thao, trước một ca phẫu thuật lớn nào đó...

 + Sau nhồi máu cơ tim (NMCT) ( > 7 ngày), nhằm xác định: tình trạng cơ tim (sẹo nhồi máu, đờ cơ tim..., thiếu máu cơ tim, nguy cơ tái phát,...

+ Theo dõi người bệnh:

•  Sau nong hoặc làm cầu nối động mạch (ĐM) vành
•  Hiệu quả điều trị nội khoa
•  Khả năng tái thích nghi, lao động.

+ Bệnh cơ tim: đánh giá chức năng thất trái.

+ Bệnh van tim:

•  Mức độ bệnh
•  Chức năng cơ tim.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  NMCT < 7 ngày
•  ĐTN trong 24 giờ qua
•  ĐTN thể không ổn định
•  Hẹp thân chính ĐM vành trái
•  Viêm cơ tim và viêm màng tim cấp
•  Loạn nhịp nhanh: nhĩ và thất
•  Ngoại tâm thu (NTT) thất nhiều ổ hoặc chùm
•  Bloc nhĩ thất cấp II và III
•  Nhịp chậm < 45/phút khi nghỉ
•  Suy tim NYHA 4
•  Hẹp chủ (có tiền sử xỉu, ngất)
•  Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
•  Tăng huyết áp (THA) nặng khi nghỉ: huyết áp tâm thu (HAtt) > 200 và huyết áp tâm trương (HAttr) > 110 mmHg
•  Người bệnh mang máy tạo nhịp
•  Người bệnh có bệnh thực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu...
•  Ngộ độc thuốc: digitalis...

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  01 bác sĩ chuyên khoa siêu âm tim
•  01 điều dưỡng.

2. Phương tiện

2.1. Máy

•  Máy siêu âm có chương trình vi tính chuyên dụng cho siêu âm stress và ghi hình trên đĩa quang từ - MOD (hoặc đĩa CD, DVD).
•  Máy ghi điện tâm đồ 6 chuyển đạo
•  Các thiết bị cấp cứu tim-phổi, oxy.

2.2. Thuốc

•  Dobutamin
•  Atropin
•  Dịch đẳng trương
•  Nitroglycerine spray
•  Chẹn beta tiêm tĩnh mạch: esmolol/metoprolol/propranolol
•  Chẹn calci tiêm tĩnh mạch: diltiazem, verapamil.

3. Người bệnh

- Ngừng thuốc:

•  Chẹn beta: ngừng 24 giờ trước thủ thuật nếu lâm sàng cho phép.
•  Người bệnh đái tháo đường: không dùng insulin bình thường mà chỉ dùng insulin chậm và giảm 1/2 liều. Người bệnh không phụ thuộc insulin vẫn được uống thuốc hạ đường huyết.
•  Không ăn trong 2 giờ trước thủ thuật.
•  Giải thích và người bệnh kí cam đoan đồng ý thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Bác sĩ siêu âm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho người bệnh, về lâm sàng, điện tim đồ, X quang tim phổi,... để có định hướng rõ về phương pháp làm siêu âm stress, kết quả mong đợi,...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đo huyết áp (HA), ghi điện tâm đồ (ĐTĐ) 12 chuyển đạo

- Xác định liều dobutamin, tần số tim cần đạt (tần số đích).

- Làm siêu âm khi nghỉ theo quy trình: 4 thiết đồ cơ bản (xem phần VIII: đánh giá kết quả):

•  Cạnh ức trái trục dài + Mỏm tim 4 buồng
•  Cạnh ức trục ngắn + Mỏm tim 2 buồng

- Đặt đường truyền tĩnh mạch (bơm tiêm điện với dobutamin) qua kim luồn.

- Bắt đầu truyền dobutamin với liều:

•  10 g/kg/phút nếu siêu âm khi nghỉ là bình thường.
•  5 g/kg/phút nếu siêu âm khi nghỉ bất thường.

- Theo dõi người bệnh liên tục: đau ngực và các triệu chứng khác,...

- Cứ 3 phút lại tăng liều truyền lên 1 mức, lần lượt: 10, 20, 30 và 40 g/kg/phút

- Ở đầu phút thứ 3 của mỗi mức liều, nhóm thủ thuật tiến hành:

•  Bác sĩ siêu âm ghi hình ảnh siêu âm theo quy trình: 4 thiết đồ.
•  Trợ lý và điều dưỡng đo huyết áp, ĐTĐ 12 chuyển đạo.

- Nếu sau liều 40 g/kg/phút mà chưa đạt được tần số tim đích thì:

•  Tăng lên liều 50 g/kg/phút khi tần số tim còn cách tần số đích 10-20 ck/phút.
•  Tiêm tĩnh mạch 0,25-0,5 mg atropin (nếu không có chống chỉ định) khi tần số tim còn cách tần số đích > 20 ck/ phút.
•  Hoặc cho người bệnh dùng 2 tay bóp 2 quả bóng nhỏ (gây cường giao cảm, tăng nhịp tim).

- Khi đạt được tần số đích thì ghi siêu âm, ĐTĐ, HA và ngừng truyền dopamin.

- Ở giai đoạn bình phục, phải đo HA và ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo 2 phút/lần.

- Tiếp tục ghi hình ảnh siêu âm theo qui trình 3 phút/lần cho đến khi nhịp tim của bn. gần trở về gần tới mức khi nghỉ (cao hơn khoảng < 20 lần phút) và khi những thay đổi trên ĐTĐ và siêu âm chưa trở lại như khi nghỉ.

- Đánh giá các hình ảnh siêu âm và kết luận về những rối loạn vận động thành tim.

VI. THEO DÕI

Cần theo dõi người bệnh suốt trong qua trình thủ thuật. Cần ngừng thủ thuật khi có những dấu hiệu sau:

- Đau thắt ngực rõ.

- Người bệnh không thể tiếp tục do khó thở, mệt hoặc có cảm giác sẽ ngất.

- Có dấu hiệu co thắt mạch (ví dụ vã mồ hôi, nhợt nhạt).

- Tụt huyết áp (mặc dù không có triệu chứng gì và/hoặc không có rối loạn vận động thành):

•  HAtt giảm > 20 mmHg (nếu trước thủ thuật HAtt <110 mmHg)
•  ----------- 30 - 40 ------- (----------------------- 110 < HAtt < 150 mmHg)
•  ----------- > 40 ----------(------------------------------ > 150 mmHg).

Nếu có rối loạn vận động thành và HA tụt 20 mmHg thì phải truyền dịch muối đẳng trương.

- Khi HAtt tăng lên > 220 mmHg hoặc HAttr > 120mmHg.

- Xuất hiện đồng thời: đau ngực, thay đổi ĐTĐ hoặc hạ HA (mặc dù chưa tụt đến mức như trên).

- Xuất hiện mới thêm những rối loạn rõ rệt vận động thành.

- NTT thất đi từng chùm 3 trở lên, nhịp đôi, đồng thời với đau ngực hoặc HA hạ.

- Xuất hiện cơn rung nhĩ hoặc cơn nhịp nhanh trên thất.

- Xuất hiện block dẫn truyền.

- ST chênh xuống > 2 mm (có hướng dốc lên, nằm ngang hoặc dốc xuống) và xuất hiện mới thêm rối loạn vận động thành.

- Sóng U âm.

- Trục trặc máy móc.

- Nhồi máu cơ tim: hiếm gặp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Cho nitroglycerin dưới lưỡi khi có các tác dụng phụ của dopamin, ví dụ đau ngực, thay đổi ĐTĐ kiểu thiếu máu, rối loạn nhịp tim không ổn định.

- Có thể dùng esmolol (Brevibloc) - chẹn  giao cảm tác dụng ngắn: tiêm TM chậm, liều 500 g/kg trong 1 phút đầu, sau đó duy trì ở liều 50 g/kg/phút. Nếu cần thì cứ sau 4-5 phút có thể tăng dần liều, mỗi tần thêm 50 g/kg/phút. Thường thì liều hiệu quả là 100 g/kg/phút.

•  Nếu không có esmolol, thì có thể thay bằng metoprolol (Lopressor, Seloken) 2,5-5 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phút (dùng tối đa 15 mg) hoặc Inderal (propranolol, Avlocardyl) 0,5-1 mg TM chậm trong 5 phút (dùng tối đa 3 mg) hoặc Tenormine (atenolol).
•  Nếu người bệnh có chống chỉ định chẹn  giao cảm (hen phế quản): dùng diltiazem (Tildiem) hoặc verapamil (Isoptine).

- Có thể xử trí hạ HA bằng cách: truyền TM nhanh khoảng 250 ml dung dịch muối đẳng trương để giữ HA > 90 mmHg.

Siêu âm tim stress có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ: thiếu máu cơ tim, đờ cơ tim sau nhồi máu cơ tim,... Việc chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng cho việc chỉ định can thiệp bằng ống thông, điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật làm cầu nối động mạch vành,...

Đây là một kỹ thuật hiện đại, có giá trị cao trong chẩn đoán và giúp cho chỉ định điều trị các bệnh tim mạch. Kỹ thuật hoàn toàn có thể được ứng dụng ở các cơ sở y tế chuyên ngành tim mạch có điều kiện về thiết bị và bác sĩ chuyên sâu về siêu âm tim.