Kỹ thuật tập sức bền có gắn theo dõi tim mạch - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Hoạt động thể lực đều đặn có hiệu quả tích cực tới sức khỏe con người, các công trình khoa học đ chứng minh vai trò của hoạt động thể lực trong phòng các bệnh không lây nhiễm cũng như trong điều trị để nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh (bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, đái tháo đường béo phì, bệnh động mạch chi dưới, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn). Tuy nhiên trong một số các bệnh tật có nguy cơ cao nếu như hoạt động thể lực không được lượng giá, chỉ định và thực hiện đúng sẽ có thể dẫn tới các biến chứng thậm chí có thể tử vong, nhồi máu cơ tim khi tập luyện. Kỹ thuật rèn luyện sức bền có theo dõi tim mạch là một trong những giai đoạn của phục hồi chức năng tim mạch cần có theo dõi và giám sát y tế nhằm tái rèn luyện gắng sức sau một số bệnh mạn tính đợt cấp như sau phẫu thuật tim mạch, sau đặt stent mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối...

II. CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh mắc bệnh động mạch vành (cơn đau thắt ngực ổn định, nhồi máu cơ tim sau đặt Stent, mổ bắc cầu nối, người bệnh suy tim, suy tim từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 3).
•  Hẹp tắc động mạch chi dưới: hẹp tắc không triệu chứng với chỉ số áp lực tâm thu < 0,9; cơn đau cách hồi, hoặc sau phẫu thuật hoặc tái thông mạch.
•  Người bệnh béo phì, thừa cân, rối loạn chuyển hóa lipid.
•  Dự phòng cấp II bệnh lý tim mạch: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não.
•  Bệnh phổi mạn tính: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, giãn phế quản, sau phẫu thuật lồng ngực, viêm phổi kẽ, tràn dịch màng phổi...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Hội chứng mạch vành cấp chưa kiểm soát được, cơn đau thắt ngực không ổn định, sau nhồi máu cơ tim trong vòng 1 tháng.
•  Nhịp tim >120 ck/phút, hoặc huyết áp tối đa >180 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu >100 mmHg.
•  Suy tim mất bù.
•  Rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp tim không kiểm soát được.
•  Có huyết khối trong buồng tim, nguy cơ lấp mạch.
•  Tràn dịch màng ngoài tim mức độ trung bình và nặng.
•  Cản trở tống máu của thất trái.
•  Các bệnh toàn thân (nhiễm trùng, viêm tiến triển, tiểu đường, suy thận mất bù).
•  Tăng áp lực động mạch phổi nặng.
•  Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽ Gold IV.
•  Các bệnh lý nội khoa cấp chưa kiểm soát được như suy tim mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mất bù, chóng mặt cấp.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng, kỹ thuật viên phục hồi chức năng, điều dưỡng và 1 bác sĩ cấp cứu sẵn sàng có mặt để xử trí những biến chứng có thể xẩy ra.
•  Người bệnh có bệnh lý động mạch vành tim mạch và bệnh lý mạn tính về hô hấp.
•  Người bệnh không có bệnh lý động mạch vành và hô hấp.

2. Phương tiện

•  Xe đạp lực kế, thảm lăn có hiển thị nhịp tim, tốc độ.
•  Dụng cụ theo dõi tim mạch: đo huyết áp, SpO2, đai ngực theo dõi nhịp tim, điện tâm đồ áp dụng tùy trường hợp.
•  Thuốc và các phương tiện cấp cứu: máy shock điện, máy ghi điện tim, Oxy, thuốc chống loạn nhịp.

3. Người bệnh

•  Đối với bệnh lý về tim mạch hô hấp: sau nhồi máu cơ tim, sau mổ bắc cầu nối,sau đặt Stent động mạch vành cần được khám thăm dò chức năng tim mạch - hô hấp  trước tập luyện. Các thông tin về kết quả cần ghi đầy đủ hồ sơ:
•  Tiền sử bệnh tim mạch và gia đình, thói quen, lối sống (hút thuốc, thể thao...),cân năng, dinh dưỡng.
•  Huyết áp khi nghỉ, nhịp tim khi nghỉ, tình trạng sẹo mổ (phẫu thuật lồng ngực), mạch ngoại biên (mạch chi), phân loại suy tim.
•  Ghi điện tâm đồ, ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ.
•  Điện tâm đồ gắng sức: phát hiện thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, tăng/giảm huyết áp, đánh giá khả năng gắng sức của người bệnh tính bằng Watt hoặc MET, xác định nhịp tim tối đa khi gắng sức, đánh giá khả năng hồi phục của tim, đánh giá thang điểm Borg song song khi làm điện tâm đồ gắng sức.
•  Đo mức độ tiêu thụ Oxy tối đa (cần thiết đối với người bệnh hô hấp mạn tính) hoặc bán tối đa tính bằng đơn vị ml Oxy/min/kg cân nặng, đo mức thay đổi trao đổi khí, test đi bộ 6 phút thường áp dụng cho người bệnh suy tim, test bán tối đa bằng xe đạp lực kế.
•  Siêu âm tim, siêu âm qua thực quản (đánh giá EF, cục máu trong buồng tim, di động thành vách tim, áp lực động mạch phổi, tình trạng van, tràn dịch màng ngoài timsiêu âm doppler động mạch chi dưới cường độ tập, liệu trình tập, số buổi tập và theo dõi  lâu dài.
•  Nếu có điều kiện chẩn đoán hình ảnh học của tim: trong 1 số trường hợp chỉ định cắt lớp, cộng hưởng từ.
•  Ký giấy cam kết thực hiện thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

• Ghi chép đầy đủ các thông tin về người bệnh, chỉ định điều trị rõ ràng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bước 1. Kiểm tra người bệnh trước tập

• Mạch, huyết áp, SpO2, đeo đai theo dõi nhịp tim, gắn điện cực theo dõi điện tim trong quá trình tập (tùy theo chỉ định của bác sĩ đối với trường hợp cụ thể).

- Bước 2. Khởi động

• Người bệnh phải khởi động bằng các bài tập kéo giãn 3-5 phút trước khi thực hiện buổi tập chính.

- Bước 3. Cài đặt các thông số yêu cầu khi tập luyện

+ Cường độ tập luyện:

•  Cường độ tập luyện được tính dựa theo kết quả đánh giá VO2Max theo phương pháp tối đa hoặc bán tối đa (phương pháp ước lượng) để đảm bảo nhịp tim khi tập nằmtrong miền nhịp tim cho phép khi tập luyện.
•   Cường độ trung bình (nhịp tim đích) = 40 - 60% nhịp tim tối đa (thời điểm đạt VO2max hoặc tại thời điểm ngưỡng yếm khí.
•  Hoặc tính theo công thức Karvonen:

+ Nhịp tim khi tập = (Nhịp tim tối đa - Nhịp tim nghỉ) x k + Nhịp tim nghỉ

•  Nhịp tim tối đa tương đương với thời điểm đạt VO2max theo test gắng sức hoặc tương đương với thời điểm nhịp tim đạt ở mức không tăng khi tập luyện mặc dù tăng cường độ ở test đo VO2max bán tối đa.

+ Lựa chọn phương thức tập luyện và cài đặt các thông số vào máy

•  Tập luyện sức bền với cường độ không đổi.
•  Tập luyện với cường độ ngắt quãng: tăng cường độ tập trong 1 khoảng thời gian ngắn sau đó giảm cường độ: Ví dụ 2 phút với cường độ 60% VO2Max, sau đó giảm cường độ 20 - 30% VO2max trong 4 phút.

+ Bước 4. Bắt đầu tập

•  Thực hiện bài tập theo chế độ tập và cường độ chỉ định, thời gian tập 1 buổi từ 15 - 30 phút tùy theo tình trạng của người bệnh.

- Bước 5. Sau khi tập 15 - 30 phút với cường độ tập yêu cầu, kỹ thuật viên sẽ giảm dần cường độ tập (tốc độ bước hay lực kháng trở và duy trì tập với cường độ này trong thời gian 5 phút.

- Bước 6. Kiểm tra lại các thông số về mạch, huyết áp, SpO2 đối với người bệnh mắc bệnh phổi mạn tính.

- Tổng số buổi tập: tối thiểu 20 buổi, mỗi buổi kéo dài từ 20 - 30 phút, 3 - 5 buổi/tuần.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi các triệu cứng đau ngực, khó thở, mệt xỉu...
• Trong suốt quá trình tập luôn giám sát nhịp tim của người bệnh để đảm bảo cường độ tập (Nhịp tim đích khi tập luyện), đánh giá sức nặng của bài tập bằng triệu chứng chủ quan của người bệnh qua thang điểm Borg (duy trì thang điểm Borg từ 11-13 điểm).
• Theo dõi điện tâm đồ người bệnh trong trường hợp có chỉ định gắn điện tim theo dõi: dấu hiệu loạn nhịp, dấu hiệu thiếu máu cơ tim...

VII. XỬ TRÍ VÀ TAI BIẾN

• Mệt mỏi đau cơ, chuột rút: giảm thời gian tập, chuẩn bị khởi động tốt, có thể tập cách ngày để cho người bệnh thích nghi.
• Dừng tập nếu người bệnh mệt yêu cầu dừng, người bệnh đau ngực, khó thở hay xỉu: xử trí cấp cứu ban đầu, báo nhóm cấp cứu để xử trí theo phác đồ.
• Dừng tập nếu có loạn nhịp, dấu hiệu0 thiếu máu cơ tim: cho người bệnh nằm, thở
• Oxy, báo bác sĩ để xử trí theo phác đồ.
• Ngừng tuần hoàn: xử trí theo phác đồ.