Phẫu thuật chuyển vạt che phủ phần mềm cuống mạch rời - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Khuyết hổng phần mềm cơ quan vận động là tổn thương hay gặp do nhiều nguyên nhân như: vết thương hỏa khí, tai nạn giao thông, lao động....
• Có nhiều phương pháp che phủ khuyết hổng phần mềm tùy từng người bệnh: huy động da tại chỗ, vạt da cân tại chỗ, ghép da, chuyển vạt cơ....
• Những năm gần đây với sự phát triển của vi phẫu thuật, nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và phẫu thuật điều trị có hiệu quả, đặc biệt áp dụng cho cẳng bàn chân, bàn tay....

II. CÁC NGUYÊN LÝ VÀ SỰ PHÂN LOẠI CÁC VẠT

Vạt là một đơn vị tổ chức được chuyển từ một nơi (nơi cho) tới một nơi khác (nơi nhận) mà sự cấp máu bởi các mạch của nó vẫn được duy trì. Càng ngày, các vạt càng có nhiều hình dáng và cấu trúc. Bắt đầu từ những vạt da đơn thuần, đã có nhiều loại vạt phức hợp gồm cả các thành phần mô khác như mỡ, mạc, cơ và xương. Một vạt khác với một mảnh ghép ở chỗ vạt được chuyển đi với các mạch máu của nó trong khi các mảnh ghép không có mạch máu và việc nuôi dưỡng phụ thuộc hoàn toàn vào nơi nhận.

2.1. Nguyên lý phân loại vạt cơ bản

Có ba tiêu chí phân loại vạt cơ bản như sau: (i) phân loại vạt theo nguồn gốc cấp máu, (ii) phân loại vạt dựa vào các thành phần mô được lấy, và (iii) phân loại vạt trên cơ sở vị trí nơi cho vạt. Các phân loại một cách phức tạp theo một số tác giả là sự kết hợp của các nguyên tắc cơ bản này.

2.1.1. Phân loại vạt theo nguồn gốc cấp máu

Giống như các tổ chức sống khác, các vạt cũng cần phải được cấp máu nuôi dưỡng một cách tương xứng. Có hai cách cấp máu cho các vạt như sau:

• Nếu một vạt không được cấp máu bởi một động mạch được thừa nhận mà bởi từ nhiều mạch nhỏ không có tên thì vạt đó được gọi là vạt ngẫu nhiên (random flap). Đa số các vạt da tại chỗ thuộc nhóm này.
• Khi được cấp máu bởi một hay một nhóm các động mạch có tên gọi, vạt được gọi là vạt trục (axial flap). Hầu hết các vạt cơ được cấp máu kiểu trục như thế này và các kiểu cấp máu cho cơ được Mathes và Nahai sử dụng trong phân loại loại vạt này.

2.1.2. Phân loại vạt dựa vào các thành phần mô được lấy

Nhìn chung, một vạt có thể bao gồm một hoặc tất cả các thành phần của cơ thể với nguyên tắc là đều được nuôi dưỡng đầy đủ bởi mạch máu của vạt. Có hai nhóm vạt dựa vào các thành phần mô như sau:

•  Nhóm vạt chỉ có 1 thành phần mô: vạt da (cutaneous flap), vạt mạc (fascia flap), vạt cơ (muscle flap), vạt xương (bone flap) và thậm chí cả các tạng (đại tràng, ruột non, mạc nối...).
•  Nhóm vạt phức hợp: vạt mạc-da (fasciocutaneous flap), vạt cơ-da (musculocutaneous flap), vạt da-xương (osseocutaneous flap), vạt da-gân (tendocutaneous flap) và vạt cảm giác (sensory/innervated flap).

2.1.3. Phân loại vạt trên cơ sở vị trí nơi cho vạt

•  Một vạt nằm kề cận vị trí của vùng tổn khuyết được gọi là vạt tại chỗ (local flap). Dựa trên đặc điểm không gian, một vạt có thể được gọi là vạt xoay (rotation flap), vạt chuyển (transposition flap) hoặc vạt mở rộng (interpolation flap). Các vạt cải tiến từ đó bao gồm vạt cuống đơn (single pedicle flap), vạt cuống đôi (bipedicle flap) và vạt V-Y (V-Y flap).
•  Các vạt có vị trí giải phẫu không gần với nơi nhận được gọi là các vạt xa (distant flap). Một vạt xa có thể có cuống liền (pedicled flap) hoặc là một vạt tự do (free flap).

2.2. Các loại vạt chính được sử dụng

2.2.1. Vạt cơ và vạt cơ-da:

Tuy được gọi tên theo mô cấu thành nhưng loại vạt này còn chứa cả các mô kề cận (mô dưới da, mạc và có thể cả xương) có cùng nguồn gốc cấp máu. Mathes và Nahai đã chia vạt cơ và vạt cơ-da thành năm loại vạt dựa trên sự cấp máu cho cơ như sau:

•  Type I: loại vạt có một cuống mạch như vạt cơ căng mạc đùi (tensor fascia lata flap), vạt cơ khuỷu (anconeus flap), vạt cơ bụng chân (gastrocnemius flap), vạt cơ rộng giữa (vastus intermedius flap).
•  Type II: loại vạt có một cuống mạch trội thường ở gần các đầu bám của cơ và  một số cuống mạch nhỏ hơn trên dọc chiều dài của bụng cơ. Cơ dạng ngón tay út (abductor digiti minimi), cơ dạng ngón chân cái (abductor hallucis), cơ rộng ngoài (vastus lateralis), cơ nhị đầu đùi (biceps femoris), cơ cánh tay quay (brachioradialis), cơ gấp các ngón chân ngắn (flexor digitorum brevis), cơ thon (gracilis), cơ mác dài (peroneus longus), cơ mác ngắn (peroneus brevis), cơ bám da cổ (platysma), cơ thẳng đùi (rectus femoris), cơ bán gân (semitendinosus), cơ dép (soleus), cơ ức-đòn-chũm (sternocleidomastoid), cơ thái dương (temporalis), cơ thang (trapezius), cơ rộng ngoài (vastus lateralis) thuộc loại vạt này.
•  Type III: loại vạt có hai cuống mạch tách từ hai ĐM vùng khác nhau, trừ cơ vòng mắt. Các cơ thuộc loại vạt này là cơ mông lớn (gluteus maximus), cơ thẳng bụng (rectus abdominis), cơ vòng mắt (orbicularis oris), cơ răng trước (serratus anterior), cơ bán màng (semimembranosus).
•  Type IV: loại vạt có nhiều cuống mạch tương đương. Các cơ sau có cấp máudạng này: cơ gấp các ngón chân dài (flexor digitorum longus),  cơ duỗi ngón chân cái dài (extensor hallucis longus), cơ rộng trong (vastus medialis), cơ chéo bụng ngoài (external oblique), cơ duỗi các ngón chân dài (extensor digitorum longus), cơ gấp ngón chân cái dài (flexor hallucis longus), cơ may (sartorius), cơ chày trước (tibialis anterior).
•  Type V: loại vạt có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ phân đoạn nhỏ hơn. Thuộc nhóm này có cơ ngực lớn (pectoralis major), cơ lưng rộng (latissimus dorsi).

2.2.2. Vạt mạc-da

- Vạt mạc-da là vạt tổ chức có chứa da, mô dưới da và lớp mạc sâu được cấp máu bởi các ĐM mạc-da (fasciocutaneous artery) tách ra từ một ĐM vùng. Khi gặp mạc sâu, các ĐM mạc-da phân nhánh ở ba mức trên, trong và dưới mạc này để nối với nhau tạo thành các đám rối mạch của mạc sâu. Các đám rối mạch của mạc sâu làm tăng khả năng tuần hoàn cho vạt và nguyên tắc lấy một vạt mạc-da là phải bóc cả mạc sâu để có được các đám rối mạch này. Trong ba mức phân nhánh, số lượng các nhánh của ĐM mạc-da ở mặt nông (trên) của mạc sâu là nhiều nhất và kích thước mạch cũng lớn nhất (thường lớn hơn 0.1mm).

- Vạt mạc-da được sử dụng khi mà các mảnh ghép da (skin graft) hoặc các vạt da ngẫu nhiên không che phủ đủ một tổn khuyết như che phủ các gân và xương. Hướng của vạt chạy dọc theo trục của các mạch máu nuôi dưỡng vạt và vì vậy sự hiểu biết về hướng của các đám rối mạch của mạc, của các ĐM xiên mạc-da và của vách mạc là rất cần thiết. Đây là loại vạt rất dễ bóc với độ tin cậy cao trên người bệnh.

- Poten là người đầu tiên mô tả vạt mạc-da vào năm 1981. Trước đó, hầu hết các vạt ở chi dưới được thiết kế dựa trên khái niệm vạt ngẫu nhiên với một tỷ lệ kích thước dài-rộng của vạt hạn chế (thường là tỷ lệ 1:1). Vạt của Poten được thiết kế với tỷ lệ kích thước này là 3:1 nên còn được gọi là siêu vạt Poten (Poten superflap). Cormack và Lamberty đã phân loại vạt mạc-da dựa trên các đặc điểm giải phẫu mạch của vạt. Các tác giả đã chia các vạt mạc-da thành 4 loại sau:

•  Type A: vạt được nuôi dưỡng bởi nhiều ĐM mạc-da đi vào nền vạt. Trục dọc của vạt nằm song song với hướng chính của các nhánh mạch cấp máu cho vạt. Cuống của loại vạt này thường rất rộng và dày để đảm bảo không tổn thương các mạch cấp máu cho vạt. Vì thế vạt chỉ có thể sử dụng tại chỗ với cung xoay và tầm với của vạt rất hạn chế.
•  Vạt loại B: là loại vạt được thiết kế dựa trên một ĐM mạc-da duy nhất có kích thước trung bình, hằng định về sự xuất hiện và trị trí xuất hiện. Do chỉ có một ĐM mạc-da ở cuống vạt, vạt loại này không chỉ được sử dụng tại chỗ mà còn có thể chuyển tự do.Dù ĐM mạc-da duy nhất của vạt là nhánh bên hay là nhánh tận thì ĐM vùng tách ra nó có thể được lấy thêm cho cuống vạt.
•  Type C: là loại vạt được nuôi dưỡng bởi nhiều ĐM mạc-da tách song song từ một ĐM vùng trên dọc chiều dài vạt. Sự phân bố và kích thước của các ĐM mạc-da khác nhau ở từng phần của ĐM chính.
•  Type D: là loại vạt được thiết kế theo kiểu vạt loại C nhưng phần mô của vạt gồm cả cơ và xương liền kề với vùng mạc-da. Phần cơ, xương của vạt được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch có cùng nguồn gốc với các ĐM mạc-da.

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị trước mổ

• Chuẩn bị tốt tâm lý cho người bệnh, tạo sự tin tưởng và hợp tác
• Người bệnh được thông báo đầy đủ các bước phẫu thuật, biến chứng có thể xảy ra, ưu nhược điểm....

2. Phẫu thuật

- Kế hoạch mổ được thông báo cho người bệnh trước 1 ngày

- Vùng cho và nhận được chuẩn bị rộng rãu, có thể phải dự trù vùng cho thứ 2

- Phẫu thuật luôn bắt đầu từ nơi nhận

- Cần dự kiến 2 khả năng có thể xảy ra:

•  Thay thế 1 vết sẹo: Do sẹo được cát bỏ hoàn toàn nên sự khuyết hổng có thể rộng rãi hơn dự kiến ban đầu, cần cắt bỏ bờ sẹo đến khi thấy da mềm và bóc tách được, cho phép ghép vạt.
•  Che phủ chỗ thiếu hổng: Mục đích là che phủ các cấu trúc như xương, gân, thần kinh nên cần xác định kích thước chỗ thiếu hổng, có thể không cần che phủ hoàn toàn trong trường hợp 1 phần khuyết hổng tổ chức hạt mọc rất tốt, trường hợp này cần vá da thì 2.

- Đo đạc chuẩn kích thước vùng khuyết hổng, đắp gạc nước muối ẩm lên vùng khuyết hổng rồi mới bóc tách vạt da mới.

- Đường mổ được rạch khoảng trên một nửa chu vi vạt và trên cuống nhằm mục đích vạt có thể khâu trở lại nếu cuống và vạt không thỏa mãn điều kiện cho cuộc chuyển.

- Bóc tách tổ chức vạt, mạch máu, thần kinh của vạt., khi bóc tách mạch cần lưu ý đảm bảo tĩnh mạch hồi lưu tránh làm tổn thương bao mạch, dễ gây cục máu đông.

- Ghép vạt và cuống đến nơi nhận bằng kỹ thuật vi phẫu.

3. Chăm sóc hậu phẫu

- Đường khâu cần phải được che bằng gạc mỡ kháng sinh, băng dầy có đệm nhưng không chặt.

- Vạt da cần được kê cao nhưng không quá cao vì làm giảm áp lực tưới máu của vạt.

- Giảm đau tốt cho người bệnh

- Truyền dịch đầy đủ

- Kháng sinh

- Chống đông

- Theo dõi vạt da trong 48h đầu

•  Vạt có thể tái hoặc ứ đọng máu có thể thay đổi độ cao của chi 1 vài lần trong ngày
•  Vạt tái mà không có máu mao quản trở về, có thể rạch một đường nhỏ trên vạt không có máu chảy thường đông máu động mạch, phải mổ lại.
•  Vạt ử đọng máu và xuất hiện các nốt tím thường do đông máu tĩnh mạch cần theo dõi sát và dùng chống đông hợp lý.
•  Vạt da quá cẳng có thể tách một vài mũi chỉ để giải ép
•  Vạt chi trên có thể đi lại vào ngày hôm sau, vạt chi dưới cho phép đi lại trong vài ngày đến vài tuần.