Gây tê kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng phẫu thuật chuyển vạt da cân có cuống mạch nuôi

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây tê kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng nhằm ức chế tạm thời dẫn truyền thần kinh theo phân đoạn qua các rễ thần kinh nhằm đáp ứng yêu cầu vô cảm để phẫu thuật và giảm đau.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Vô cảm cho một số phẫu thuật
• Giảm đau

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh từ chối
•  Dị ứng thuốc tê
•  Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
•  Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
• Rối loạn đông máu
• Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
• Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
•  Suy tim nặng mất bù

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật: bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

2.1. Phương tiện cấp cứu và theo dõi

•  Phương tiện hồi sức: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...
•  Thuốc hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrin, adrenalin...
•  Thuốc chống co giật: họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, intralipid 10- 20%...
•  Phương tiện theo dõi thường quy: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở...

2.2. Phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê

•  Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng...
•  Bộ gây tê ngoài màng cứng và kim tủy sống; bộ gây tê kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng.
• Thuốc tê: lidocain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain... có thể phối hợp với thuốc họ morphin, adrenalin, clonidin, ...Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.

3. Chuẩn bị người bệnh

•  Thăm khám trước mổ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác khi gây tê.
•  Vệ sinh vùng gây tê.
•  Cho người bệnh an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

• Theo qui định của Bộ y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

Có hai kỹ thuật:

•  Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng riêng rẽ.
•  Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần (kim trong kim)

3.1. Chuẩn bị chung:

- Dự phòng hạ huyết áp: đặt đường truyền tĩnh mạch có hiệu quả và bù dịch từ 5-10 ml/kg (đối với người lớn).

- Tư thế: Thường có 2 tư thế:

•  Tư thế ngồi: người bệnh ngồi cong lưng, đầu cúi, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế.
•  Tư thế nằm: người bệnh nằm nghiêng cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực.

- Người thực hiện kỹ thuật: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.

- Sát trùng vùng chọc kim 3 lần bằng dung dịch sát trùng và phủ khăn lỗ vô trùng.

3.2. Kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng riêng rẽ

3.2.1. Kỹ thuật gây tê tủy sống

- Kỹ thuật gây tê tuỷ sống: đường giữa hoặc đường bên.

•  Đường giữa: chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp, thông thường L2-L3 đến L4-L5.
•  Đường bên: chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước.
•  Hướng mặt vát của kim gây tê song song với cột sống người bệnh.
•  Chọc kim cho đến khi đạt được cảm giác mất sức cản do kim đi qua màng cứng.
•  Kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê.

- Thuốc tê: bupivacain, levobupivacain, ropivacain... có thể phối hợp với thuốc họ morphin (morphin từ 100-300 mcg; fentanyl 25-50 mcg, sulfentanil 2,5-5 mcg...). Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh: bupivacain liều từ 3-12mg; levobupivacain từ 5-12mg; ropivacain liều từ 5-20mg; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.

3.2.2. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1-2%

- Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng: đường giữa hoặc đường bên.

•  Đường giữa: chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp.
•  Đường bên: chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước.
•  Xác định khoang ngoài màng cứng bằng các dấu hiệu: mất sức cản, giọt nước treo, siêu âm (nếu có).
•  Đánh giá kim nằm đúng vị trí bằng mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu.
• Xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang ngoài màng cứng 3-6cm.
•  Rút kim Tuohy
•  Hút kiểm tra và làm test bằng 2-3ml lidocain 2% trộn adrenalin 1/200.000.
•  Cố định catheter bằng băng vô khuẩn.
•  Thuốc sử dụng: lidocain 2% 10-20ml; bupivacain 0,25-0,5% 10-20ml; ropivacain 0,25-0,5% 10-20ml; levobupivacain 0,25-0,5% 10-20ml. Các thuốc phối hợp: morphin 30-50mcg/kg; sufentanil 0,2mcg/kg không được vượt quá 30mcg/kg; fentanyl 25-100mcg.
•  Truyền liên tục: bupivacain 0,125-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.

3.3. Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng một lần (kim trong kim)

•  Thực hiện kỹ thuật chọc kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng như trên.
• Luồn kim tủy sống 27G vào trong kim Tuohy cho đến khi có cảm giác chọc qua màng cứng, kiểm tra có dịch não tủy trào ra
•  Cố định kim tủy sống, tiêm thuốc vào khoang dưới nhện rồi rút kim ra (Liều thuốc gây tê tủy sống như trên).
•  Luồn catheter vào trong khoang ngoài màng cứng từ 3-6cm.
•  Cố định catheter bằng băng dán vô khuẩn.
• Truyền liên tục: bupivacain 0,125-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.

VI.THEO DÕI

•  Các dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, độ bão hòa oxy mao mạch.
•  Mức độ phong bế cảm giác và vận động
•  Các tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng.
• Tiêu chuẩn chuyển người bệnh khỏi phòng Hồi tỉnh: không có rối loạn về huyết động và hô hấp; phục hồi hoàn toàn vận động, mức phong bế cảm giác dưới T12 (dưới nếp bẹn).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến do thuốc và xử trí

1.1. Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê: ít gặp với các thuốc tê thế hệ mới.

• Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê; sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ y tế

1.2.Ngộ độc thuốc tê: do tiêm nhầm vào mạch máu.

• Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê, chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, truyền intralipid khi bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain.

2. Tai biến do kỹ thuật và xử trí

• Gây tê tủy sống toàn bộ: cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn.
• Hạ huyết áp, mạch chậm: điều trị bằng thuốc co mạch (ephedrin, adrenalin...) atropin và bù dịch.
• Đau đầu: nằm bất động, bù đủ dịch, sử dụng thuốc giảm đau, vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).
• Buồn nôn và nôn: kiểm soát huyết áp, sử dụng thuốc chống nôn.
• Bí tiểu: chườm ấm, đặt ống thông bàng quang nếu cần.
•  Các biến chứng khác: tụ máu ngoài màng cứng hoặc quanh tủy, tổn thương tủyhoặc rễ thần kinh, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não tủy, áp xe  khoang ngoài màng cứng. Cần hội chẩn và thăm dò thêm để xác định tổn thương.
•  Gây tê thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm.