Phẫu thuật vết thương tủy sống kết hợp cố định cột sống - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Vết thương tủy sống là một tổn thương hiếm gặp và chiếm khoảng 1,5% trong tất cả các tổn thương tủy sống. Có thể gặp vết thương tủy sống tại bất kỳ đoạn nào của cột sống, tuy nhiên hay gặp đoạn cột sống cổ và thắt lưng do đặc điểm vùng cột sống ngực các mỏm gai xếp chồng kín lên nhau.
• Vết thương tủy sống thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc đa vết thương phần mềm nên cần có thái độ xử trí cấp cứu, toàn diện, đánh giá đầy đủ tổn thương, cả đường vào, đường ra của vết thương và các cơ quan lân cận trên đường đi của nó.
• Đường tiếp cận vết thương tủy sống tùy thuộc vào thương tổn và vị trí giải phẫu. Trước tiên cần phải đảm bảo huyết động ổn định, sử dụng vắc xin chống uốn ván, kháng sinh phổ rộng và sơ cứu tốt tránh tổn thương thêm thần kinh trong quá trình vận chuyển.

II. CHỈ ĐỊNH

• Vết thương tủy sống có chỉ định mổ (có tổn thương thần kinh hoặc rò dịch não tủy từ vết thương).
• Vết thương tủy sống gây tổn thương cấu trúc xương rộng làm mất vững cột sống
• Giải ép rộng trong mổ nhằm xử lý tổn thương gây mất vững cấu trúc cột sống

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tình trạng toàn thân nặng ảnh hưởng đến tính mạng.
• Vết thương trên da vùng cột sống nhưng chưa xác định được tình trạng tổn thương thần kinh và rò dịch não tủy.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 phẫu thuật viên chuyên sâu về cột sống, 2 phụ phẫu thuật, 1 dụng cụ viên.

2. Người bệnh

• Hoàn thành các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Xquang, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (MRI) nhằm chẩn đoán xác định dị vật và đường vào.
• Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương pháp mổ, các nguy cơ tai biến và rủi ro.

3. Phương tiện

• Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống
• Bộ dụng cụ cố định cột sống (nẹp vít 6-8 cái, ốc khóa trong, thanh nối dọc)
• Máy c.arms chụp xác định vị trí tổn thương và dụng cụ nẹp vít trong mổ
• Vật liệu cầm máu và vá màng cứng
• Chỉ đơn sợi không tiêu 5/0 hoặc 6/0 để khâu tạo hình màng cứng
• Tiến tới sử dụng máy theo dõi thần kinh trong mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

• Người bệnh nằm ngửa có gối độn dưới vai nếu can thiệp vào vùng cổ trước
• Người bệnh nằm sấp, độn gối kê dưới ngực và cánh chậu

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

- Bước 1: Xử lý vết thương

•  Sát trùng vùng mổ và trải toan, lưu ý sát khuẩn kỹ vùng vết thương và dị vật
•  Rạch da, bóc tách các lớp cân cơ đến vùng dị vật
•  Đánh giá tổn thương giải phẫu về xương, khớp, dây chằng và thần kinh
•  Mở cung sau 1 bên hoặc toàn bộ tùy thuộc vào vị trí và kích thước dị vật, có thể mở lên trên và xuống dưới 1 mức nếu tổn thương rộng và phức tạp
•  Cắt bỏ dây chằng vàng
•  Bộc lộ màng cứng và đánh giá tổn thương màng cứng – tủy sống – rễ thần kinh
•  Lấy bỏ dị vật và cầm máu
•  Lấy bỏ máu tụ ngoài màng cứng
•  Bơm rửa sạch
•  Nhận định tình trạng màng cứng vùng tổn thương. Nếu rách rộng nên sử dụng cân cơ để vá màng cứng. Rách nhỏ có thể vá trực tiếp
• Kiểm tra sự rò rỉ của dịch não tủy, có thể tăng cường keo sinh học để hạn chế tình trạng rò.
•  Với các trường hợp tổn thương cấu trúc xương rộng gây mất vững hoặc quá trình mổ giải ép rộng nhằm xử trí tổn thương gây mất vững cột sống chúng ta phải tiến hành cố định cột sống:

- Bước 2:

+ Đối với cột sống ngực - thắt lưng:

•  Bộc lộ gai ngang và núm vú các đốt sống cần bắt vít qua cuống (thông thường sẽ bắt 4-6 vít tùy thuộc vào mức độ và vị trí tổn thương).
•  Gặm xương điểm vào, dùi tạo điểm vào, vào cuống bằng Probe, kiểm tra sự toàn vẹn các thành xương, taro cuống, bắt vít qua cuống sống với chiều dài và kích thước vít phụ thuộc đốt sống.
•  Đặt thanh nối dọc qua các vít
•  Siết ốc

+ Đối với cột sống cổ

•  Phẫu thuật cột sống cổ lối sau cũng tương tự như cố định cột sống ngực thắt lưng, có thể sử dụng vít qua cuống hoặc qua khối bên.
•  Với vết thương phía trước: lấy đĩa đệm hoặc thân đốt sống tổn thương, giải phóng chèn ép tủy, đặt miếng ghép xương chậu hoặc lồng titan, nẹp vít cố định cột sống cổ lối trước.
•  Cầm máu kỹ
•  Dẫn lưu ngoài cơ
•  Đóng các lớp theo giải phẫu: Cân cơ chỉ tiêu số 1, dưới da chỉ tiêu 2.0, da chỉ không tiêu 3.0

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Ngay sau mổ:

•  Đánh giá tình trạng huyết động sau mổ
•  Đánh giá tình trạng lâm sàng sau mổ
•  Đánh giá tình trạng vết mổ
•  Rút dẫn lưu sau 24 - 48 giờ, lưu ý màu sắc và số lượng dẫn lưu

- Theo dõi sau mổ:

•  Đeo đai cứng cột sống 6 tuần sau mổ
•  Chụp Xquang sau mổ đánh giá tình trạng vít
•  Đánh giá hồi phục triệu chứng lâm sàng thần kinh
•  Đánh giá sự liền của vết mổ cũng như tình trạng nhiễm trùng nếu có
•  Đánh giá tình trạng loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu

2. Xử trí tai biến:

•  Rò dịch não tủy: Cho nằm đầu thấp chân cao, dùng thuốc giảm tiết dịch não tủy (Diamox), băng ép chặt vết mổ. Nếu các phương án trên không hiệu quả đòi hỏi phải tiến hành phẫu thuật vá màng cứng.
•  Nhiễm trùng vết mổ: Thay băng vết mổ và ép sạch dịch, sử dụng kháng sinh liều cao, phối hợp tốt nhất theo kháng sinh đồ, nâng cao thể trạng.
•  Theo dõi và xử trí các tai biến do tổn thương các cơ quan phối hợp
•  Vít sai vị trí: mổ lại để chỉnh vít. Trong trường hợp không ảnh hưởng đến cấu trúc cố định có thể tăng cường bằng bột hoặc áo cứng
•  Loét tì đè: Nằm nghiêng, lăn trở, bôi xanh methylen, thay băng, cắt lọc loét nông, nâng cao thể trạng.
•  Viêm phổi: vỗ rung, nằm đầu cao, lý liệu pháp hô hấp.
•  Nhiễm trùng tiết niệu: thay sonde tiểu sau 7 ngày, cấy nước tiểu, điều trị kháng sinh đường tiết niệu.