Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Nghiệm pháp gắng sức (NPGS) là một phương pháp thăm dò không chảy máu được sử dụng để phát hiện những tình trạng thiếu hụt cung cấp máu cho cơ tim khi tăng nhu cầu tưới máu bằng các biện pháp gây tiêu thụ thêm năng lượng có chuẩn hóa và cụ thể hóa biểu hiện các triệu chứng lâm sàng và thay đổi điện tim, siêu âm hoặc đồng vị phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chẩn đoán

1.1. Bệnh lý động mạch vành

•  Có các bất thường trên điện tim ở người bệnh không có triệu chứng lâm sàng.
•  Đau ngực không điển hình liên quan đến gắng sức.
•  Phát hiện bệnh ở những người có yếu tố nguy cơ bị bệnh lý động mạch vành.

1.2. Tăng huyết áp

•  Đánh giá sự bất thường của chỉ số huyết áp khi gắng sức.
•  Phát hiện các trường hợp tăng huyết áp không điển hình.

1.3. Ngất, thỉu, hồi hộp đánh trống ngực

1.4. Tìm kiếm các thay đổi bất thường của điện tim khi gắng sức

2. Đánh giá chức năng

2.1. Bệnh mạch vành

Theo dõi trong các giai đoạn của bệnh, đặc biệt là theo dõi tiến triển của điện tim khi gắng sức.

2.2. Bệnh van tim và suy tim

•  Trong các trường hợp loạn nhịp, đánh giá sự tiến triển theo gắng sức của các rối loạn kích thích nhĩ và thất (ngoại tâm thu thất, nhĩ) đã có thời gian nghỉ.
•  Trong hẹp hai lá mà triệu chứng cơ năng không rõ ràng hoặc suy tim nhẹ.

2.3. Các vận động viên thể thao

Đánh giá khả năng gắng sức, xem xét biểu đồ về chỉ số huyết áp khi gắng sức.

3. Theo dõi kết quả điều trị

•  Suy mạch vành: sau điều trị thuốc hoặc can thiệp tái tưới máu.
•  Kiểm tra kết quả điều trị tăng huyết áp.
•  Kiểm tra kết quả điều trị rối loạn nhịp tim.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

•  Nhồi máu cơ tim mới xảy ra < 48 giờ.
•  Hẹp nhánh trái động mạch vành.
•  Đau thắt ngực không ổn định với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra.
•  Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được.
•  Hẹp van động mạch chủ.
•  Suy tim không kiểm soát được.
•  Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển.
•  Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến triển.
•  Cục máu đông trong thất trái xuất hiện sau nhồi máu, nhất là cục máu có thể di chuyển.
•  Người bệnh tàn tật hoặc từ chối làm nghiệm pháp gắng sức.

2. Chống chỉ định tương đối

•  Hẹp van động mạch chủ nhẹ.
•  Rối loạn điện giải.
•  Tăng huyết áp hệ thống hoặc tăng áp động mạch phổi nặng hoặc không kiểm soát được.
•  Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn.
•  Phình vách thất.
•  Người bệnh không hợp tác.
•  Block nhĩ-thất cấp II, cấp III.
•  Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  01 bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch.
•  01 kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng nội khoa.

2. Phương tiện

•  Thảm chạy được điều chỉnh bằng điện, loại treadmill. Trên máy có bộ phận điểu khiển tốc độ, độ dốc, thời gian dự kiến để chạy, khoảng cách đã chạy được (km).
•  Xe đạp kế được điều chỉnh bằng điện, loại egometer. Trên máy có bộ phận điểu khiển tốc độ, thời gian dự kiến để thực hiện nghiệm pháp, khoảng cách đã thực hiện được (km).
•  Máy ghi điện tâm đồ Cardiofax ghi 6 chuyển đạo. Máy có màn hình tinh thể lỏng cho phép theo dõi điện tâm đồ liên tục ở 3 chuyển đạo chính. Máy có sẵn chương trình vi tính tự động ghi, tính mức độ chênh của đoạn ST, sự thay đổi các sóng và ghi tự động trên giấy tất cả những biến đổi đó.
•  Thuốc: glycerin nitrate xịt dưới lưỡi (Nitromint, Nati spray).
•  Điện cực dán theo dõi.
•  Bình oxy cao áp cấp cứu.
•  Tủ thuốc cấp cứu.
•  Máy sốc điện ngoài.
•  Giường bệnh: 01 chiếc.

3. Người bệnh

•  Giải thích cho người bệnh mục đích của nghiệm pháp và người bệnh đồng ý thực hiện nghiệm pháp.
•  Không được ăn hoặc uống > 2 giờ trước khi làm nghiệm pháp.
•  Không dùng chất kích thích như rượu, bia, cafe...
•  Người bệnh vẫn có thể sử dụng thuốc điều trị bệnh và chỉ ngừng thuốc khi có yêu cầu của bác sĩ.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tiến hành nghiệm pháp gắng sức theo cách tăng dần mức độ gắng sức. Người bệnh được khởi động trên thảm chạy và bắt đầu với tốc độ 2,72 km/giờ với độ dốc là 0%, sau đó cứ 3 phút tăng một mức gắng sức bằng cách tăng độ dốc thảm chạy và tăng tốc độ chạy cho tới khi đạt được tần số tim lý thuyết hay có dấu hiệu buộc phải ngừng NPGS, theo quy trình Bruce như sau:

•  Trước khi làm NPGS, người bệnh được ghi điện tâm đồ lúc nghỉ, đếm nhịp tim và đo huyết áp. Ở cuối mỗi giai đoạn gắng sức, người bệnh cũng đều được kiểm tra nhịp tim, huyết áp và điện tâm đồ.

Giai đoạn	Thời gian Kết thúc mỗi giai đoạn (phút)	Tốc độ (Km/giờ)	Độ dốc (%)
1	3	2,7	0
2	6	2,7	5
3	9	2,7	10
4	12	4,0	12
5	15	5,5	14
6	18	6,8	16
7	21	8,0	18
8	24	8,9	20

•  Trong quá trình gắng sức, phải chú ý các dấu hiệu cơ năng và theo dõi điện tâm đồ liên tục trên monitoring để phát hiện các rối loạn nhịp tim và để quyết định thời gian ngừng NPGS.
•  Ngay sau khi ngừng gắng sức, cần theo dõi các thông số cứ 3 phút 1 lần cho tới phút thứ 12 sau gắng sức.

VI. TIÊU CHUẨN NGỪNG NPGS

- Khi đạt được tần số tim tối đa theo lý thuyết của NPGS được tính theo công thức của astrand: tần số tim tối đa = 220 - tuổi người bệnh. Ngừng NPGS khi đạt 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết.

- Có đau ngực nếu đi kèm thay đổi điện tâm đồ thì có giá trị, nếu đi đơn độc thì cần theo dõi tiếp.

- ST chênh xuống > 1,5 mm so với lúc nghỉ hoặc chênh lên > 1 mm ở các chuyển đạo không có sóng Q.

- Thay đổi huyết áp:

•  HA tâm thu giảm > 10 mmHg
•  HA tâm thu tăng > 220 mmHg
•  HA tâm trương tăng > 120 mmHg

- Các triệu chứng cơ năng khác như:

•  Mất điều hoà, mất định hướng
•  Mệt
•  Khó thở
•  Vấn đề về kỹ thuật
•  Một số các biến chứng của NPGS có thể xảy ra như: rối loạn nhịp tim như tim nhanh thất, tim nhanh trên thất,... ngất do cường phế vị, phù phổi cấp, tai biến mạch não,...

VII. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỆN TÂM ĐỒ NPGS

Có 3 mức đánh giá đáp ứng của NPGS điện tâm đồ với bệnh tim thiếu máu cục bộ:

- NPGS đương tính:

•  Thay đổi của đoạn ST: với ST chênh xuống > 1,5 mm hoặc chênh xuống > 1,5 mm so với lúc nghỉ và nằm ngang > 0,08 s hoặc ST chênh lên > 1,5 mm và đi ngang > 0,08 s. Sự thay đổi đoạn ST là dấu hiệu cổ điển trong chẩn đoán dương tính, phần lớn các trường hợp là thay đổi của đoạn ST chênh xuống, nhưng nếu có biểu hiện sự thay đổi của ST chênh lên là rất có giá trị (6).
•  Sóng U đảo ngược ở V5 khi gắng sức
•  HA tâm thu giảm > 20 mmHg
•  Cơn đau thắt ngực điển hình
•  Sóng T đảo ngược ít nhất 2 chuyển đạo.

- Nghi ngờ NPGS dương tính:

•  Thay đổi ST chênh lên hoặc chênh xuống từ 1 đến 1,5 mm
•  Đau ngực không điển hình
•  Tiếng ngựa phi
•  HA tâm thu giảm < 20 mmHg
•  Biên độ R ở V5 tăng > 2,5 mm
•  Biên độ Q ở V5 giảm < 0,5 mm

- NPGS âm tính: khi thay đổi của đoạn ST < 1 mm

- Chỉ số tiên lượng của NPGS.

Cách tính chỉ số Duke như sau:

+ Chỉ số Duke (Duke treadmill score -DTS) = Khoảng thời gian gắng sức (phút) - (5  ́ mức chênh lệch tối đa của ST (mm) ) - ( 4  ́ chỉ số đau ngực).

+ Chỉ số đau ngực được tính như sau:

0: không xuất hiện đau ngực

1: có xuất hiện đau ngực

2: đau ngực làm người bệnh phải ngừng nghiệm pháp

•  Nhóm tiên lượng nặng: chỉ số Duke < –11, nhóm này có tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm là 5%.
•  Nhóm tiên lượng trung bình: chỉ số Duke từ –10  + 4
•  Nhóm tiên lượng nhẹ: chỉ số Duke > + 5, nhóm này có tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm < 0,5%.

VIII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến

Nghiệm pháp gắng sức nói chung tương đối an toàn và hiếm khi xảy ra biến chứng nặng nề. Tuy nhiên, trong qúa trình làm nghiệm pháp có thể gây ra một số biến chứng như: tụt huyết áp kéo dài, hoặc nhịp tim quá chậm, vô tâm thu, rung thất hoặc nhịp nhanh thất.

2. Xử lý tai biến

• Nhanh chóng đưa ngay bàn về chế độ an toàn ban đầu.
• Truyền dịch nhanh, sử dụng thuốc cấp cứu như atropin, isoprenalin.
• Sốc điện trong trường hợp rung thất.