Phục hồi chức năng trẻ bại não - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi.

Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về vận động, và có thể các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.

1.2. Dịch tễ

• Tại các nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến 2,3%o tổng trẻ sơ sinh sống. Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8 %o, chiếm 31,7% tổng số trẻ tàn tật.
• Giới tính: bại não gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ trai/gái = 1,35/1

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bại não theo thể lâm sàng

2.2.1. Thể co cứng

(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

•  Tăng trương lực cơ ở các chi bị tổn thương.
•  Giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp
•  Dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
•  Tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương.
•  Có các phản xạ nguyên thuỷ
•  Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ, co rút tại các khớp
•  Cảm giác: có thể có rối loạn điều hoà cảm giác
•  TK sọ não: có thể bị liệt.
•  Các dấu hiệu khác: đa động gân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh

(2). Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau

2.2.2. Thể múa vờn

(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

•  Trương lực cơ thay đổi lúc tăng lúc giảm ở tứ chi.
•  Giảm khả năng vận động thô.
•  Có các vận động không hữu ý
•  Dấu hiệu tổn thương ngoại tháp: rung giật, múa vờn
•  Phản xạ gân xương bình thường hoặc tăng ở các chi bị tổn thương.
•  Có các phản xạ nguyên thuỷ.
•  Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ, ít co rút tại các khớp
•  Cảm giác: có thể rối loạn điều hoà cảm giác
•  TK sọ não: có thể bị liệt.
•  Các dấu hiệu khác: động kinh, rối loạn nhai nuốt, điếc ở tần số cao

(2). Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau

2.2.3. Thể thất điều (mất điều phối)

(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

•  Giảm trương lực cơ toàn thân.
•  Rối loạn hoặc mất điều phối vận động hữu ý (quá tầm, rối tầm, không thực hiện được động tác tinh vi, rối loạn thăng bằng đầu cổ và thân mình, dáng đi như người say rượu).
•  Phản xạ gân xương bình thường hoặc tăng nhẹ
•  Có các phản xạ nguyên thuỷ:
•  Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ hoặc co rút tại các khớp
•  Cảm giác: có rối loạn điều hoà cảm giác
•  TK sọ não: có thể bị liệt.
•  Các dấu hiệu khác: cong vẹo cột sống, động kinh.

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau:

2.2.4. Thể nhẽo (giảm trương lực)

(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

•  Giảm trương lực cơ toàn thân.
•  Giảm vận động hữu ý.
•  Phản xạ gân xương bình thường hoặc tăng nhẹ.
•  Có các phản xạ nguyên thuỷ.
•  Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ hoặc co rút tại các khớp.
•  Cảm giác: có rối loạn điều hoà cảm giác.
•  TK sọ não: có thể bị liệt.
•  Các dấu hiệu khác: cong vẹo cột sống, động kinh, có dấu hiệu Babinski.

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau:

2.2.5. Thể phối hợp co cứng và múa vờn

•  Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương giống thể co cứng và múa vờn.
•  Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau

2.3. Cận lâm sàng

•  Điện não đồ: hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hoá.
•  Siêu âm qua thóp: để tìm các tổn thương khu trú như chảy máu não, giãn não thất.
•  Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: xác định một số tổn thương não.
•  Chụp X-quang: xác định dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân kèm theo.
•  Đo thị lực, thính lực.
•  Các xét nghiệm khác: CK, LDHđể loại trừ bệnh cơ; T3. T4, TSH để loại trừ suy giáp.

3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

3.1. Vận động trị liệu

•  Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ: Kiểm soát đầu cổ -> Lẫy -> Ngồi -> Quỳ -> Bò -> Đứng -> Đi -> Chạy
•  Theo thể lâm sàng bại não
•  Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau

3.2. Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ

3.2.1. Huấn luyện kỹ năng giao tiếp sớm

- Mục tiêu của giao tiếp:

•  Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
•  Học tập.
•  Gửi thông tin.
•  Tự lập hay kiểm soát được sự việc.

- Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:

•  Kỹ năng tập trung
•  Kỹ năng bắt chước
•  Kỹ năng chơi đùa
•  Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh
•  Kỹ năng xã hội

3.2.2. Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ

- Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm

•  Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
•  Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ

- Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ:

+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:

•  Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
•  Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm, to.
•  Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
•  Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
•  Động viên khen thưởng đúng lúc.

+ Phương pháp huấn luyện trẻ hiểu ngôn ngữ: (Ngôn ngữ trị liệu)

- Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ.

+ Mục tiêu: trẻ sẽ tự nói/làm dấu/ chỉ vào các bức tranh.

+ Phương pháp:

• Bước 1: đánh giá.
• Bước 2: lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng giao tiếp cho đợt huấn luyện.
• Bước 3: đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.

3.2.3. Huấn luyện kỹ năng nhà trường:

•  Kỹ năng trước khi đến đường
•  Kỹ năng nhà trường

3.3. Hoạt động trị liệu

•  Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: kỹ năng cầm đồ vật, kỹ năng với cầm
•  Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: kỹ năng ăn uống, kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, kỹ năng vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt
•  Huấn luyện kỹ năng nội trợ: kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng
•  Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.

3.4. Điện trị liệu

3.1.1. Tử ngoại

•  Chỉ định: bại não có còi xương - Suy dinh dưỡng, bại não thể nhẽo
•  Chống chỉ định: bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.
•  Phương pháp: tử ngoại B bước sóng 280-315 nm
•  Thời gian: liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) X 20-30 ngày/đợt.

3.4.2. Điện thấp tần

- Là dòng điện một chiều có điện thế không đổi trong thời gian điều trị.

•   Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
•   Chống chỉ định: bại não có động kinh trên lâm sàng; bại não thể co cứng nặng.

- Các phương pháp điện thấp tần

a. Galvanic dẫn CaCl2 cổ

•  Chỉ định: cho trẻ bại não chưa kiểm soát được đầu cổ, chưa biết lẫy.
•  Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng đầu-cổ.
•  KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng thắt lưng (L4-5). Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
•  Thời gian điều trị: 15-30 phút / lần hàng ngày, trong 20-30 ngày.

b. Galvanic dẫn CaCl2 lưng

•  Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biết ngồi)
•  Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng thân.
•  KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bả vai. Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
•  Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ ngày, trong 20-30 ngày.

c. Dòng Galvanic ngược toàn thân

•  Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi
•  Mục đích: giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
•  KT điện cực: 2 cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép hai bên; Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng. Cường độ: 03-0,5mA / cm2 điện cực.
•  Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

d. Dòng Galvanic ngược khu trú chi trên

•  Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người
•  Mục đích: giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ tay nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
•  KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào phần dưới cẳng tay liệt (điểm vận động các cơ gập mặt lòng khớp cổ tay); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng 1/3 giữa (cơ hai đầu) cánh tay. Cường độ:03-0,5mA/cm2 điện cực. Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

e. Dòng Galvanic ngược khu trú chi dưới

•  Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người.
•  Mục đích: giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân (Cơ sinh đôi, dép) nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
•  KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép bên liệt (bắp chân); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng. Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực. Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

g. Dòng Galvanic ngắt quãng (xung chữ nhật hoặc tam giác) khu trú.

•  Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng (bàn chân thuổng,bàn tay gập mu quá mức, co rút gập khớp tại gối...).
•  Mục đích: không phải kích thích lên cơ trực tiếp mà kích thích lên thần kinh bị ức chế. Phương pháp này còn gọi là thể dục trị liệu.
•  KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào điểm vận động của cơ định kích thích (Cơ gập mu bàn tay, cơ chày trước,cơ tứ đầu đùi.. ..); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng đầu gần của chi tương ứng (hoặc C4-6 hoặc vùng thắt lưng.) Cường độ: dò cường độ và giữ lại ở liều có co cơ tối thiểu. Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

3.5. Dụng cụ trong phục hồi chức năng trẻ bại não:

Trong phục hồi chức năng cho trẻ bại não, các loại dụng cụ thường được chỉ định gồm có:

•  Dụng cụ dùng trong tập luyện như: Bàn tập đứng, khung tập đi, bao cát, thanh song song, nạng chống...
•  Dụng cụ trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày như: dụng cụ trợ giúp di chuyển ghế có bánh xe, xe lăn..., tay cầm để gắn vào thìa, dĩa, bút, lược..., các loại đai nâng đỡ cổ, thân mình.
•  Dụng cụ chỉnh hình phòng ngừa biến dạng, tăng cường khả năng vận động như: nẹp cổ, áo nẹp cột sống, nẹp dưới gối, trên gối, nẹp khớp háng, nẹp cổ bàn tay...

3.6.Tiêm thuốc dãn cơ:

Trong phục hồi chức năng trẻ bại não, với những trẻ có tăng trương lực cơ mạnh thường được chỉ định tiêm hai loại thuốc dãn cơ đó là:

3.6.1. Tiêm Botulinum Toxin vào điểm vận động cơ co cứng:

•  Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng, co rút.
•  Chống chỉ định: Trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều....
•  Mục đích: Giảm trương lực cơ vùng cơ bị co cứng, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng...
•  Phương pháp: Xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ. Xác định điểm vận động, đánh dấu vị trí tiêm.
•  Tiến hành tiêm: Gây tê bề mặt tại vị trí tiêm, pha thuốc tiêm với dung dịch NaCl2 9‰ theo đơn vị đóng lọ. Lấy thuốc theo liều lượng tiêm tại mỗi vị trí. Tiêm trực tiếp nội cơ hoặc tiêm qua đầu định vị của máy điện cơ với liều lượng đã được tính toán.

3.6.2. Đặt bơm tiêm Baclofen vào tủy sống:

•  Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng 2 chân nặng.
•  Chống chỉ định: Trẻ bị gai đôi cột sống, thoát vị não tủy, bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều...
•  Mục đích: Giảm trương lực cơ hai chân liên tục và kéo dài, tăng cường khả năng vận động hữu ý, kiểm soát tư thế đứng đi, phòng chống biến dạng tại các khớp háng, gối, cổ chân...
•  Phương pháp: xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ hai chân. Xác định điểm đặt bơm tiêm và điểm cố định kim tiêm.
•  Tiến hành đặt bơm tiêm: gây tê bề mặt tại vị trí đặt bơm tiêm, lấy thuốc tiêm với dung dịch Baclofen 10% theo đơn vị đóng lọ. Đặt đầu mũi kim tiêm trực tiếp vào qua màng cứng tủy sống vùng khe liên đốt L4-5 qua đầu định vị của máy siêu âm hoặc dưới màn hình Xquang tăng sáng, điều chỉnh liều lượng theo cân nặng.

3.7. Các can thiệp phẫu thuật cho trẻ bại não:

•  Chỉ định: trẻ bại não bị co cứng, co rút nặng dẫn đến cứng khớp.
•  Chống chỉ định: trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều...
•  Mục đích: giải phóng các khớp bị co rút mất tầm vận động, tăng cường khả năng vận động, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng...
•  Phương pháp: có hai loại can thiệp phẫu thuật thường được chỉ định trong điều trị phục hồi chức năng trẻ bại não, đó là:

1.   Phẫu thuật thần kinh: đặt catheter dẫn lưu não thất cho trẻ bại não có não úng thủy, cắt chọn lọc rễ thần kinh cột sống (Dorsal Selective Rhizotomy) cho trẻ bại não co cứng 2 chân nặng.
2.   Phẫu thuật chỉnh hình: bao gồm các loại phẫu thuật kéo dài gân cơ trong trường hợp co rút tại các khớp, chuyển trục xương, đóng cứng khớp...

3.8. Thủy trị liệu

•  Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh lâm sàng.
•  Chống chỉ định: trẻ bại não có động kinh lâm sàng
•  Mục đích: thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động có ý thức.
•  Phương pháp; bồn nước xoáy Hubbard, bể bơi. Nhiệt độ nước 36-38oC.
•  Thời gian: 20-30 phút.

3.9. Ôxy cao áp trị liệu

•  Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh lâm sàng, không bị các bệnh nhiễm trùng cấp tính hệ thần kinh, hô hấp, tim bẩm sinh...
•  Chống chỉ định: trẻ bại não có động kinh lâm sàng, tim bẩm sinh, viêm não, hế quản phổi cấp...
•  Mục đích: tăng cường cung cấp ôxy cho các mô, tổ chức trong cơ thể. Đặc biệt là mô thần kinh, giúp tăng cường chuyển hóa và đẩy nhanh quá trình myelin hóa và biệt hóa tế bào thần kinh giai đoạn trước 5 tuổi.
•  Phương pháp: Đặt trẻ và mẹ hoặc người đi cùng trong buồng ôxy cao áp, điều chỉnh tăng dần nồng độ và áp lực ôxy tới ngưỡng an toàn, duy trì trong khoảng thời gian tăng cần qua mỗi lần điều trị từ 15 đến 30 phút. Sau khi kết thúc điều trị giảm áp từ từ trong 3-5 phút mới cho bệnh nhân ra khỏi buồng ôxy.

3.10. Giáo dục

•  Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường
•  Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập.