RAU TIỀN ĐẠO

Bác Sĩ Thúy

23:39 +07 Thứ năm, 20/04/2023

Chia sẻ

Bài giảng sản phụ khoa Tập 1_ĐHYHN_Năm 2020

1. MỞ ĐẦU

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có khả năng gây tỷ lệ tử vong và mắc bệnh hoặc cho mẹ và con, do chảy máu và đẻ non. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa. Rau tiền đạo còn có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai.
Nếu rau tiền đạo được phát hiện sớm và xử trí tốt, chúng ta có thể hạn chế được tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con. Ngày nay nhờ có máy siêu âm hình ảnh, chúng ta có thể phát hiện sớm rau tiền đạo khi chưa có dấu hiệu chảy máu là một thuận lợi cho chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo.

2. PHÂN LOẠI

2.1. Phân loại theo giải phẫu

Rau tiền đạo bám thấp: là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể chẩn đoán xác định được sau khi đẻ, bằng cách ta đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui ra là dưới 10cm. (xem hình 81A).

Rau tiền đạo bám bên: là một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới tử cung. Ta cũng chỉ có thể chẩn đoán xác định sau khi đẻ, bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau là dưới 10cm.
Rau tiền đạo bám mép: là mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau. Loại này ta có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, thăm trong có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung (xem hình 81B).
Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: là khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ cổ tử cung ta có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ cổ tử cung và phần còn lại là màng ối có nghĩa là thai có khả năng để được đường dưới.
Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: là khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ cổ tử cung ta thấy bánh rau che lấp kín toàn bộ lỗ cổ tử cung, có nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường thai ra và không thể đẻ đường dưới được (xem hình 81C).
Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

2.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng

Loại rau tiền đạo chảy máu ít: loại này thường gặp trong rau tiền đạo bám thấp, bám bên và bám mép và có khả năng đẻ đường dưới nếu chảy máu ít.
Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: loại này thường gặp trong rau tiến đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới. Loại rau tiền đạo này rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ và con, vì mẹ chảy máu và con thường non tháng.

2.3. Phân loại theo siêu âm hình ảnh

Khi siêu âm hình ảnh lúc thai đủ tháng chưa chuyển dạ: đo từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung được trên 20mm thì khi chuyển dạ thai có khả năng để đường dưới, thưởng do chảy máu ít.
Khi siêu âm hình ảnh chưa chuyển dạ nếu từ mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung được dưới 20mm thường khó có khả năng đẻ đường dưới được, thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều.
Khi siêu âm hình ảnh lúc chưa chuyển dạ: nếu thấy mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung khi chuyển dạ thường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm rất có khả năng đẻ đường dưới. Nên mổ chủ động lấy thai để tránh chảy máu khi chuyển dạ.
Khi siêu âm hình ảnh lúc chưa chuyển dạ nếu thấy bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là rau tiền đạo trung tâm không có khả năng để đường dưới được. Nên mổ chủ động lấy thai để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA RAU TIỀN ĐẠO

3.1. Bánh rau

Bánh rau của rau tiền đạo hình thể không tròn đều. Diện bám của bánh rau rất rộng nên chiều dày của bánh rau mỏng, thường dưới 2cm. Các gai rau thường ăn sâu vào phía niêm mạc tử cung. Vì vậy, rau tiền đạo có khả năng gây ra rau cải răng lược (Placenta increta), hoặc đôi khi gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạch tử cung (Placenta percreta) khi mở bụng có thể thấy vùng tương ứng nơi rau bám có mạch máu nổi to, sung huyết. Sau khi lấy thai bốc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu. Tỷ lệ rau tiền đạo gây ra rau cài răng lược từ 4,1 đến 10,1%. Quá trình theo dõi rau tiền đạo ở quí ba thai kỳ thấy chúng có khả năng di động (4) (xem hình 82).

3.2. Màng rau

Màng rau xung quanh bánh rau thường dày, độ chun giãn kém nên ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần dần để hình thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung 0,5cm giãn dẫn ra thành đoạn dưới 10cm) gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội (xem hình 83).

3.3. Dây rau

Dây rau của bánh rau tiền đạo thường không cắm ở giữa bánh rau, người ta thường thấy nó cắm ở rìa bánh rau. Nếu dây rau bám ở rìa bánh rau về phía cổ tử cung như ở những trường hợp rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép thì khi vỡ ổi tự nhiên hay bấm ổi thường dễ bị sa đẩy rau.

3.4. Đoạn dưới

Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi hai lớp cơ, không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém. Vì vậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau của rau tiền đạo có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có những mạch máu lớn hơn. Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau cài răng lược. Vì đặc điểm này trong quá trình điều trị rau tiền đạo ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghẽn bánh rau của rau tiền đạo có thể di chuyển. Nên, khi thai đủ tháng ta phải làm chẩn đoán siêu âm lại để xác định vị trí bánh rau để có phương án xử trí thích hợp hơn.

4. CƠ CHẾ CHẢY MÁU CỦA RAU TIỀN ĐẠO

4.1. Do hình thành dần đoạn dưới ở 3 tháng cuối

Eo tử cung từ 0,5cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thực sự là 10cm; trong khi đó bánh rau không giãn được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu (xem lại hình 82).

4.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối

Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn có Hick - cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh không phải cơn cơ Hick cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu.
Vì vậy trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co khi có cơn co tử cung để cảm máu khi rau tiền đạo có hiện tượng chảy máu.

4.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đầu ối, ổi phồng lên gây co kéo vào màng ối, màng ổn rau tiền đạo lại đầy lên không giãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau bong gây chảy máu. Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảy máu mà còn màng ối, ta phải bấm ối để cầm máu.

4.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau

Thai đi ngang qua bánh rau, thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm rau bong gây chảy máu nhưng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy khi thai đã đi qua sẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau số thai

5. NGUYÊN NHÂN

- Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân sinh ra rau tiền đạo. Nhưng người ta thấy tần suất rau tiền đạo tăng lên theo những người có tiền sử sau:

Những người trước đây đã bị rau tiền đạo (đã bị mổ lấy thai vì rau tiền đạo).
Tiền sử đã mổ tử cung để lấy thai.
Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào như: u xơ tử cung, chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung...
Tiền sử nạo thai, nạo sấy, hút điều hoà kinh nguyệt.
Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.
Tiền sử đẻ nhiều lần.

- Nói chung những nguyên nhân trên có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy dẫn tới sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ dẫn đến rau tiền đạo.

- Những người mẹ hút thuốc lá nhiều dẫn đến tăng mức nicotin và carbo - monicid trong máu; những chất này gây co thắt động mạch tử cung và thiếu oxy dẫn đến cường phát rau thai nhưng bánh rau lại rộng và mỏng hơn và hình thành rau tiền đạo.

6. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRONG KHI CÓ THAI HAY TRƯỚC CHUYỂN DẠ

6.1. Triệu chứng lâm sàng

6.1.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng chảy máu thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, đôi khi sớm hơn từ cuối ba tháng giữa thời kỳ thai nghén.

– Chảy máu ở ba tháng cuối thai kỳ có những tính chất sau:

+ Máu chảy tự nhiên bất ngờ: như bệnh nhân đang ngủ thấy ướt quần, bật đèn lên thấy quấn đẫm máu, như ngủ dậy đi tiểu thấy ra nhiều máu và không thấy đau bụng.

+ Mẫu máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.

+ Lượng máu chảy ra nhiều, máu chảy ra một cách ồ ạt làm cho bệnh nhân rất hốt hoảng, lo sợ đến tính mạng mình, rồi máu chảy ra ít dần và mầu thẫm lại. Sau đó, bệnh nhân thấy máu tự cầm lại được không chảy nữa, dù có hay không dùng thuốc gì.

+ Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần:

Lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn lần trước.
Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trước.
Thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trước.

– Triệu chứng thiếu máu như da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu và số lần chảy máu nhiều hay ít.

6.1.2. Triệu chứng thực thể

Đo mạch, huyết áp, nhịp thở các thông số này có thể còn bình thường hay thay đổi tuỳ sự mất máu nhiều hay ít.
Nhìn: da, niêm mạc có nhợt nhạt hay không cũng lệ thuộc vào lượng máu chảy ra có bị mất nhiều hay ít.
Nhìn tử cung có thể có hình trứng (thường là ngôi dọc) hay bè ngang (thường là ngôi ngang) tuỳ thuộc vào ngôi thai. Dấu chứng này không có giá trị chẩn đoán rau tiền đạo lắm mà chỉ có khả năng giúp ta nghĩ tới rau tiền đạo khi có những dấu hiệu khác kèm theo.
Nắn ta có thể chẩn đoán được ngôi thai. Trong rau tiền đạo ta thường gặp những ngôi thai bất thường như: ngôi vai, ngôi mộng hay ngôi đầu cao lỏng.
Nghe tiếng tim thai ở rau tiền đạo không chảy máu thường biểu hiện tiếng bình thường. Tiếng tim thai chỉ thay đổi (thai suy) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều. Nói chung khám ngoài không có dấu hiệu đặc hiệu cho rau tiền đạo.
Thăm trong: thăm trong để chẩn đoán rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu nào đặc thù, mà chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt về chảy máu hoặc nghi ngờ.
Thăm bằng tay: thường ta không thấy gì đặc biệt; tuy nhiên những người có kinh nghiệm có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng rau tiền đạo, nhưng rất khó, vì bề dày của bánh rau thưởng không dầy lắm.
Bằng mỏ vịt hay bằng âm đạo: khi chưa chuyển dạ có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây ra chảy máu từ tổn thương cổ tử cung như lộ tuyến cổ cung, viêm hay loét cổ tử cung, ung thư cổ tử cung, polyp cổ tử cung

6.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp X - quang bằng tia mềm: ta có thể thấy hình mờ của bánh rau khi rau tiền đạo ở trước ngôi thai, làm cho ngôi đầu cao. Phương pháp này hiện nay hầu như không dùng.
Chụp X - quang có bơm thuốc cản quang vào bàng quang: ta có thể thấy hình thuốc cản quang ở bàng quang giống như "đầu thai nhi đội mũ nổi". Nói chung, người ta khuyên không nên dùng X-quang để chẩn đoán rau tiền đạo vì thai bị nhiễm tia xạ.
Chụp phóng xạ: thường dùng Iod phóng xạ 131. Cách làm: lấy 10ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân nghỉ bị rau tiền đạo hoà vào 10ml dung dịch chống đông ACD và thêm 2ml dung dịch phóng xạ Iod 131 rồi để vào tủ ấm trong 30 phút để gắn Iod và hồng cầu của bệnh nhân. Sau đó, lấy dung dịch máu đã gắn Iod 131 tiêm trả lại vào tĩnh mạch của bệnh nhân này, rồi dùng máy do phóng xạ do trên bụng của bệnh nhân đã đánh dấu chia vùng (thường chia vùng theo giải phẫu hay chia thành 12 ô khắp thành bụng). Nếu là rau tiền đạo thường có độ tập trung của Iod 131 nhiều ở vùng hạ vị hoặc hai hố chậu tuỳ theo vị trí của rau tiền đạo. Phương pháp này hiện nay ít làm tuy nó chẩn đoán chính xác nhưng tốn tiền và thời gian.
Siêu âm chẩn đoán: dùng máy siêu âm có hình ảnh (real - time) ta có thể thấy được vị trí chính xác của bánh rau nhưng với điều kiện bàng quang phải có đủ nước tiểu thì mới xác định được đúng vị trí bánh rau, thậm chí ta có thể đo được khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ trong của cổ tử cung. Ngoài giá trị chẩn đoán rau tiền đạo, ta còn có thể xem được các thông số khác như: đo đường kính lưỡng đỉnh, đo chu vi bụng thai, xem hoạt động tim của thai... Phương pháp này vừa chẩn đoán chính xác 80% vừa nhanh có khả năng chẩn đoán trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu, đang được dùng rộng rãi ở khắp mọi nơi. Siêu âm có thể theo dõi sự di chuyển vị trí của bánh rau trong ba tháng cuối thai kỳ.

6.2. Xử trí rau tiền đạo trong khi đang có thai hay trước chuyển dạ

6.2.1. Chăm sóc, điều dưỡng

Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị cầm máu dù máu đã ngừng chảy và dự phòng cho lần sau.
Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại ở mức độ tối đa khi đã hết chảy máu. Không nên xếp bệnh nhân nằm ghép, không nằm chung với người nhà đặc biệt là chồng.
Chế độ ăn uống: bệnh nhân cần được ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặng của đứa trẻ vì bệnh rau tiền đạo thường hay đẻ non. Ăn chế độ chống táo bón (nhiều rau và nhất là chất xơ) vì bệnh nhân bị táo bón phải rặn dễ gây co tử cung và gây chảy máu. Nên khuyên bệnh nhân ăn nhiều đường, mía, đạm..

6.2.2. Chế độ thuốc

Papaverin chlohydrat: thuốc giảm co tử cung thường dùng nhất ở nước ta, có loại tiêm, viên nén thường đóng gói 0,04g. Ngày đầu thường tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp để có hiệu quả giảm cơn co tử cung ngay. Những ngày sau có thể tiềm hay uống. Liều thuốc dùng trong ngày có thể từ 0,04g tới 0,40g. Liều thuốc nên rải đều ra trong ngày để có đủ nồng độ thuốc để ức chế cơn co tử cung.
Progesteron (liều cao thường được dùng để điều trị cho rau tiền đạo): 25mg đến 50mg/ngày, tiêm bắp sâu: progesteron chỉ nên dùng từ 5 đến 7 ngày. Nếu cơn co tử cung mạnh có thể kết hợp cả với papaverin.
Isopenalin (Isuprel): là thuốc điều trị bệnh tim, thuốc này cũng có khả năng làm giảm cơn co tử cung mạnh của thai phụ, nên thuốc này chỉ dùng cho thai phụ có mạch dưới 100lần/phút. Thuốc này đóng viên 1mg. Thuốc dùng theo đường ngậm dưới lưới, chỉ nên ngậm dưới lưỡi từ liều 1/8 viên và theo dõi mạch xem tác dụng phụ của thuốc, nếu mạch của bệnh nhân tăng trên 100 lần/phút thì không nên dùng tiếp vì nó gây nguy hiểm cho bệnh nhân, hoặc salbutamol sulfat thay thế
Salbutamol: là thuốc chống co thắt khí quản trong điều trị cơn hen phế quản. Nó cũng có tác dụng gây giảm co cơ tử cung nên cũng có thể dùng điều trị giảm co để cầm máu trong rau tiền đạo. Trong những trường hợp chảy máu do rau tiền đạo trong cơn co tử cung chúng ta có thể truyền salbutamol sulfat dưới 20mcg/phút để khống chế cơn co tử cung; sau đó dùng salbutamol uống rải rác trong ngày để duy trì tác dụng giảm có của nó. Nếu không có tác dụng có thể thay thế bằng:
Ritodrin HCl: là thuốc có hoạt động trên B2 thụ cảm, có tác dụng làm giãn cơn tử cung mạnh, ức chế cơn co tử cung về tần số và cường độ. Về động được học: sau khi truyền Ritodrin vào tĩnh mạch với tốc độ 150mcg/phút trong một tiếng thì mức độ huyết tương tối đa khoảng 40ng/ml. Khi ngừng truyền, tốc độ huyết tương giảm với bán huỷ 6-9 phút và trong 1,7-2,6 giờ. Uống từ 4-10mg/24 giờ thì có đỉnh huyết tương cao nhất và bán huỷ khoảng 2 giờ. Chỉ định: dùng điều trị dọa để non trên 20 tuần; và suy thai cấp. Tác dụng phụ của thuốc làm cho nhịp tim của mẹ và thai nhanh cho nên khi dùng thuốc phải theo dõi mạch chặt chẽ. Nếu nhịp tim của mẹ trên 120lần/phút thì phải ngừng thuốc. Đường máu mẹ cũng tăng và đôi khi người mẹ có nhức đầu và nổi mẩn ở da có thể thay bằng:
Terbutalin sulfat: là thuốc chủ vận giải phóng adrenalin, nó có tác dụng kích thích trội thụ cảm B2. Nó làm giãn cơ trơn khí quản, ức chế giải phóng những chất gây co thắt nội sinh, ức chế phủ và giãn cơ tử cung. Liều từ 5-7,5mg, liễu tối đa từ 10-15 mg/ngày. Chỉ định dùng ức chế cơn co tử cung trong sản khoa (doạ đẻ non, giảm cơn co trong rau tiền đạo...). Chống chỉ định: trong những trường hợp nhạy cảm và cường giáp. Tác dụng phụ: có thể gây nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, đôi khi hạ huyết áp.
Aspirin: là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhưng cũng có tác dụng đối kháng với prostagladin (chất gây cơn co tử cung). Thuốc này chỉ nên dùng cho những thai dưới 32 tuần, vì dùng cho thai cao tuổi hơn dễ tạo ra bệnh của ống động mạch ở trẻ sơ sinh tuy tỷ lệ không nhiều. Nếu phải dùng phối hợp để giảm cơn co tử cung thì ta chỉ nên dùng từ 3 đến 5 ngày, cùng với kháng sinh loại B lactamin (ampicillin, penicillin...). Ta nên dùng kháng sinh trong rau tiền đạo, vì nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có khả năng tạo ra prostagladin. Đây là một bộ (aspirin + penicillin) để giảm co cơ tử cung.
Ngoài những thuốc trên, ta có thể dùng thêm các thuốc nhuận tràng để chống táo bón như natri sulfat hay magie sulfat uống.
Với bệnh nhân thiếu máu ta nên cho thêm viên sắt hay vitamin B12, hay truyền máu tươi cùng loại với khối lượng ít mỗi lần từ 100ml.

* Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo có kết quả; ta có thể giữ thai tới đủ tháng. Nên giữ bệnh nhân ở trong bệnh viện vì có khả năng, chảy máu lại rất nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân. Trong quá trình điều trị, ta nên theo dõi sát sự phát triển của tình trạng của thai và của bánh rau. Đặc biệt khi thai đủ 38 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lượng thai, xác định lại chẩn đoán lại rau tiền đạo thuộc loại nào để có biện pháp xử lý tiếp theo cho phù hợp:

Nếu là rau tiền đạo bám thấp, bám bên hay bám mép mà từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung trên 20mm ta có thể chờ chuyển dạ để tự nhiên.
Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì ta nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ đẻ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

* Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả, thì ta phải chủ động mổ lấy thai đề cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai; tất nhiên cái thai ấy cổ sống được hay không là khả năng nuôi trẻ sơ sinh non yếu của chúng ta, nếu cứu được cả mẹ cả con là điều mọi người mong muốn.

7. CHẨN ĐOÁN RAU TIỀN ĐẠO KHI CHUYỂN DẠ

7.1. Chẩn đoán lâm sàng

7.1.1. Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân đã có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén.
Nay tự nhiên thấy bệnh nhân ra máu ồ ạt, màu đỏ tươi lẫn máu cục. Mẫu ra ngày một nhiều khiến bệnh nhân rất lo sợ và mệt mỏi.
Kèm theo ra máu bệnh nhân thấy bụng ngày càng đau, đó là dấu hiệu đau bụng do cơn co tử cung khi chuyển dạ.
Dấu hiệu ra nhảy hồng ở đây lẫn vào dấu hiệu ra máu nên không thấy.

7.1.2. Triệu chứng thực thể

Toàn trạng: da, niêm mạc, mạch và huyết áp thay đổi tuỳ theo sự mất máu của rau tiền đạo.

- Nhìn: vẻ mặt sản phụ xanh xao, hốt hoảng, lo lắng sợ hãi khi thờ ở bất tỉnh do mất máu quá nhiều. Nhìn bụng sản phụ, ta thấy tử cung nổi rõ hình trứng hay hình bề ngang tuỳ theo ngôi thai.

- Nắn: ta có thể thấy ngôi đầu cao lỏng hay những ngôi bất thường như: ngôi ngang, ngôi mộng hay ngôi đầu cao lỏng.....

- Nghe: ta có thể thấy tiếng tim thai biểu hiện bình thường hay thai suy là tuỳ số lượng máu mất nhiều hay ít có ảnh hưởng đến thai hay không.

– Thăm trong:

Bằng tay: khi cổ tử cung mở, ta có thể thấy màng ối (có thể là rau tiền đạo bám thấp, bám bên). Khi cổ tử cung mở hết, sờ thấy màng ối cạnh lỗ cổ tử cung thấy mép bánh rau là rau tiền đạo bám mép. Nếu cổ tử cung mở, ta vừa sờ thấy bánh rau vừa sờ thấy màng ối là rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn. Phương pháp chẩn đoán rau tiền đạo khám bằng tay qua lỗ cổ tử cung đã mở dễ gây chảy máu rất nhiều trong khi thăm khám, hiện nay người ta khuyên không nên dùng; vì dễ gây bong rau gây chảy máu ồ ạt, gây nguy hiểm cho tính mạng sản phụ.
Bằng mỏ vịt hay bằng vạn âm đạo: đây là phương pháp thăm trong tốt nhất hiện nay, vì chuyển dạ lỗ cổ tử cung mở, mở âm đạo bằng van âm đạo ta có thể nhìn thấy đấu là màng ối, đâu là rau. Chẩn đoán bằng van âm đạo nhẹ nhàng, chính xác không gây chảy máu, rất an toàn cho sản phụ.
Trong trường hợp chuyển dạ mà cổ tử cung đang xoá (chưa mở), ta có thể thăm qua túi cùng âm đạo như trước khi chuyển dạ để tìm cảm giác đệm của bánh rau.

7.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Trong chuyển dạ ít khi dùng các phương pháp cận lâm sàng. Tuy vậy, đôi khi chẩn đoán lâm sàng khó khăn ta có thể vẫn phải dùng kỹ thuật siêu âm để chẩn đoán xác định vị trí của bánh rau.

7.3. Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ

7.3.1. Nguyên tắc xử tri rau tiền đạo

Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng hay vì thai của rau tiền đạo thường non tháng và mất máu nên khổ sống. Nếu chần chừ vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến chết cả mẹ và con.

7.3.2. Loại rau tiền đạo bám thấp, bám bên

Khi bắt đầu chuyển dạ và có chảy máu, ta phải bấm ối để cầm máu. Nếu cầm được máu, ta chờ cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường để đẻ đường dưới như bình thường. Nếu không cầm được mẫu ta phải mổ lấy thai để cầm máu.

7.3.3. Loại rau tiền đạo bản mép

Loại này ta cũng phải bấm ối để cầm máu, nhưng vì khi khám tạ sở thấy mép rau, vì vậy có kỹ thuật bấm ổi riêng (sẽ nói ở dưới đây). Nếu không cầm được máu, ta phải mổ lấy thai để cầm máu.

7.3.4. Kỹ thuật bấm ối trong rau tiền đạo

Ta dùng kìm bấm ối như bình thường, nhưng sau khi bấm ổi ta phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau thì mới cầm đọc máu. Nếu sau hầm ổi, khổng xé màng ối đúng kỹ thuật thì không cầm được máu.

7.3.5. Loại rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ổi của rau tiền đạo để cầm máu tạm thời, nhưng sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau của rau tiền đạo loại này che lấp một phần đường thai chui ra.

7.3.6. Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Ta chỉ có một cách mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu. Trước khi mổ ta nên tiêm thuốc giảm co tử cung để hạn chế chảy máu.

7.3.7. Kỹ thuật mổ lấy thai của rau tiền đạo

Khi rạch ngang đoạn dưới tử cung thấy múi rau (trường hợp bánh rau bám lên mặt trước đoạn dưới), ta phải tránh vào bánh rau vì rạch vào bánh rau máu chảy ra rất dữ dội có thể chết mẹ và con ngay, và rạch như vậy rất khó lấy thai. Sau khi rạch xong đoạn dưới tử cung, ta phải đưa tay lách qua mặt múi của bánh rau lên phía đáy tử cung tới màng ối và phá ối để lấy thai.

7.3.8. Kỹ thuật cầm máu ở rau tiền đạo

Bánh rau tiền đạo thường bám chặt vào niêm mạc tử cung nên khi lấy bánh rau ra khỏi niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu. Vì vậy, muốn cầm máu ta thường phải cắm mẫu bằng những mũi X và bằng chỉ catgut. Nếu khâu mũi X vẫn không cầm được máu, ta phải cắt tử cung bán phần để cầm máu. Ở những người chưa có con không thể cắt tử cung được (phải bảo tồn tử cung), ta có thể thắt động mạch hạ vị hoặc động mạch tử cung để cầm máu. Trong trường hợp không có khả năng thắt động mạch buộc phải cắt tử cung bán phần, khâu mũi x mà vẫn chảy máu, ta có thể khẩu ép mặt trước vào mặt sau của thành đoạn dưới lại (khâu từ phía cổ tử cung lên đến chỗ mép cắt) để cầm máu.

8. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

8.1. Mẹ: biến chứng chủ yếu là chảy máu (147/207 = 71%) đe doạ tính mạng mẹ và con (2) 83% phải mổ lấy thai để cầm máu. 17% phải cắt tử cung mới cấm được máu. Tỷ lệ tử vong mẹ 3,23% (Bệnh viện Gia Lai năm 1997).

8.2. Con: 52% con non tháng, cân lúc sinh (2500g) (3). Tỷ lệ tử vong chu sản từ 8. 12,2% (4).