Phẫu thuật cắt toàn bộ tiền liệt tuyến trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Ung thư tuyến tiền liệt hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến, gặp ở người cao tuổi, bệnh có yếu tố gia đình. Bệnh tiến triển âm thầm nếu phát hiện sớm thì có thể điều trị triệt để nhưng đến giai đọan tiến triển (xâm lấn ra ngoài vỏ bao hoặc di căn hạch) thì tiên lượng xấu.
•  Bệnh có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật hoặc tại xạ tại chỗ nếu ở giai đoạn T1,2N0M0.

II. CHỈ ĐỊNH

T1,2N0M0 có thể T3aN0M0 trên người bệnh có khả năng sống trên 10 năm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  T3b, T4
•  Tx N1,2, M1
•  Người bệnh có nhiều bệnh mãn tính phối hợp

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

1 phẫu thuật viên chuyên ngành phẫu thuật tiết niệu được đào tạo từ thạc sĩ trở lên, 2 người phụ mổ, 1 người dụng cụ, 1 người chạy ngoài, 1 bác sĩ gây mê, 1 phụ mê, 1 người trợ giúp điều dưỡng.

2.Người bệnh và gia đình:

• Được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
• Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
• Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,...trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
• Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
• Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

3. Phương tiện:

- Mổ mở: Bộ dụng đại phẫu, chỉ Vircryl 3/0: 8 sợi, chỉ đóng bụng: Vircryl 1: 2 sợi; 1 chỉ đóng da thành bụng; 1 ống dẫn lưu ổ bụng; 1 thông đái Foley 3 chạc, 1 thông đái Foley 3 chạc; 1 túi nước tiểu.

- Mổ nội soi: Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng thông thường, dao cầm máu siêu âm Harmonic. Chỉ vicryl 3/0:3 sợi, chỉ Vircryl 1: 1 sợi chỉ đóng thành bụng, 1 sợi chỉ đóng da Vircryl 4/0; 1 dẫn lưu ổ bụng; 1 thông đái Foley 2 chạc; 1 ống thông Foley 3 chạc; 1
túi nước tiểu.

- Mổ nội soi với sự hỗ trợ người máy:

•  Người máy Robot Da Vinci
•  Chỉ vicryl 3/0: 3 sợi, chỉ Vircryl 1: 1 sợi chỉ đóng thành bụng, 1 sợi chỉ đóng da Vircryl 4/0; 1 dẫn lưu ổ bụng; 1 thông đái Foley 2 chạc; 1 ống thông Foley 3 chạc; 1 túi nước tiểu.

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật 150 phút với mổ mở, 240 phút với mổ nội soi.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh: nằm ngửa dạng hai chân

2. Vô cảm: Nội khí quản

3. Kỹ thuật:

•  Mổ mở: Đường mổ trắng giữa dưới rốn
•  Mổ nội soi hoặc mổ dưới sự hỗ trợ người máy: đi đường trong hoặc ngoài phúc mạc.
•  Thì bên: nạo vét hạch chậu - bịt hai bên, mở cân chậu bên hai bên, cắt dây chằng mu tuyến tiền liệt.
•  Thì trước: Thắt tĩnh mạch mu sâu tuyến tiền liệt, khâu thắt đám rối tĩnh mạch ở mặt trước tuyến tiền liệt.
•  Cắt đám rối tĩnh mạch trước TTL, bộc lộ đỉnh TTL và niệu đạo.
•  Dùng móc đi vào mặt bên niệu đạo, phẫu tích mặt sau của niệu đạo. Để lại bó mạch thần kinh cương dương ở hai bên niệu đạo.
•  Cắt rời niệu đạo tại đỉnh tuyến tiền liệt.
•  Bóc tách mặt sau TTL và mặt bên, đi sát bao TTL để bảo tồn bó mạch thần kinh cương.
•  Cắt cổ bàng quang, ở thành sau cổ bang quang chú ý quan sát hai lỗ niệu quản.
•  Bóc tách cắt hai ống dẫn tinh và hai túi tinh, cùng toàn bộ TTL
•  Khâu chắc lại thành sau cổ bàng quang
•  Đặt ống thông niệu đạo
•  Thì nối bàng quang - niệu đạo sau
•  Có thể dẫn lưu bàng quang
•  Đặt dẫn lưu, đóng bụng

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

•  Theo dõi: rút dẫn lưu khi dịch ra dưới 20 ml/ 24 h.
•  Chảy máu sau mổ: chảy trong bàng quang hoặc vào ổ bụng. Nếu chảy máu nhiều, mạch nhanh, huyết áp tụt. Cần mổ lại cầm máu.
•  Vô niệu do khâu vào hai lỗ niệu quản: cần mổ lại cắm lại hai niệu quản vào bàng quang.
•  Rò nước tiểu sau mổ: điều trị bảo tồn
•  Bỏ sót vết thương trực tràng, ruột trong mổ...Cần mổ lại để giải quyết tổn thương.