Phẫu thuật thắt ống động mạch - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Ống động mạch bắt đầu phát triển từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai và là đường thoát máu chủ yếu của thất phải do phổi chưa hoạt động, về mặt chức năng ống động mạch thường đóng lại 12 tiếng sau sinh ở trẻ đủ tháng và đóng hoàn toàn khi trẻ 2-3 tuần tuổi.

- Ống động mạch thường nối giữa phần trên của động mạch chủ xuống (cách chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái 5-10mm) với đầu gần của động mạch phổi trái.

- Khi quai động mạch chủ quay phải thì đầu phổi của ống động mạch thường nối với đầu gần của động mạch phổi phải, đầu chủ của ống động mạch thường nối ở vị trí gần với động mạch dưới đòn hoặc động mạch thân cánh tay đầu hơn là với động mạch chủ xuống.

- Ống động mạch thường có hình nón với đầu phia phổi nhỏ hơn, ống động mạch có thể ngắn, dài, thẳng hoặc ngoàn nghèo.

- Có thể có ống động mạch hai bên

- Ống động mạch đơn thuần chiếm khoảng 5-10% trong tổng số ngườibệnh mắc tim bẩm sinh, tỷ lệ nam/nữ là 1:3, bệnh gặp nhiều ở trẻ sinh non và  thấp cân.

- Phân loại mức độ của ống động mạch:

•  Ống động mạch nhỏ: khi đường kính ống < 1.5mm, không có dấu hiệu quá tải tim trái
•  Ống động mạch vừa: khi đường kính ống 1.5-3mm, tim trái quá tải mức độ nhẹ và vừa.
•  Ống động mạch lớn: khi đường kính ống > 3mm, tim trái quá tải mức độ nặng.

II. CHỈ ĐỊNH

• Trẻ đẻ non hoặc thấp cân điều trị đóng ống bằng indomethacin hoặc ibuprofen thất bại
• Những trường hợp ống động mạch nhỏ, trung bình hoặc ống động mạch ở trẻ sơ sinh, ống động mạch còn mềm mại chưa bị canxi, thì có thể tiến hành phẫu thuật thắt ống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh có ống động mạch lớn, có tím do shunt phải trái, thông tim sức cản mạch máu phổi > 8U/m2, không đáp ứng với ôxy, NO và thuốc giãn mạch phổi khác.
•  Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh

•  Chẩn đoán xác định bệnh
•  Hội chẩn trước phẫu thuật
•  Làm các xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật tim kín
•  Khám lại người bệnh 1 ngày trước phẫu thuật
•  Gây mê, người bệnh được gây mê nội khí quản ngay tại phòng mổ, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt động mạch xâm nhập, tê ngoài màng cứng để giảm đau tốt cho người bệnh để tiến hành rút ống sớm ngay sau mổ hoặc rút ống ngay tại phòng mổ.
•  Tư thế người bệnh nằm nghiêng phải

2. Kỹ thuật mổ thắt ống động mạch

•  Người bệnh nằm nghiêng phải
•  Rạch da đường sau bên bên trái theo đường cong, phía dưới đỉnh xương vai 1-2cm, đường rạch đi quanh dưới xương vai, giữa bờ dưới của xương vai và cột sống.
•  Vào ngực trái qua khoang liên sườn 3-4 trong màng phổi hoặc ngoàimàng phổi đối với trẻ sơ sinh.
•  Phẫu tích bộc lộ động mạch chủ xuống và ống động mạch rõ ràng, không làm tổn thương ống bạch huyết và thần kinh quặt ngược thanh quản, kiểm tra eo và quai động mạch chủ trước khi thắt ống động mạch.
•  Kẹp tạm ống động mạch bằng forcep trước khi thắt ống động mạch.
•  Thường sử thắt ống động mạch bằng 2 sợi chỉ phía đầu chủ và phía đầu phổi, khâu vào lớp áo ngoài trước khi thắt.
•  Những trường hợp cần thiết dung sợi chỉ thứ 3 buộc xuyên giữa 2 sợi.
•  Sau khi thắt ống động mạch, khâu lại màng phổi trung trung thất, những trường hợp đi trong màng phổi thì cần đặt dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn 6-7 đường nách giữa, hút áp lực âm 20 cm nước.

V. BIẾN CHỨNG

•  Shunt tồn lưu sau thắt ống động mạch
•  Khối giả phồng hiếm gặp, thường sau khi thắt ống động mạch
•  Liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản trái
•  Liệt dây thần kinh hoành
•  Tràn dưỡng chấp màng phổi

- Ghi chú

• Những thương tổn phối hợp không trình bày trong quy trình này