Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ - động mạch vành kết hợp can thiệp khác trên tim (thay van, cắt khối phồng thất trái...) - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Hẹp tắc của hệ thống động mạch vành kết hợp với bệnh lý van tim khá thường gặp ở người có tuổi.
•  Giả phồng thất trái cũng là biến chứng của bệnh lý mạch vành gây nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần phải được tiến hành phẫu thuật cấp cứu.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Hẹp trên 70%, tắc hệ thống mạch vành kèm theo bệnh lý van tim có chỉ định can thiệp phẫu thuật (hẹp khít, hở nặng van tim)
•  Giả phồng thất trái, hẹp trên 70%, tắc hệ thống động mạch vành.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thương tổn giải phẫu ở mức độ quá nặng (thương tổn nhiều vị trí, thương tổnlantỏa), các nhánh động mạch vành còn khả năng lưu thông có kích thước quá nhỏ (dưới 1mm).

- Một số chống chỉ định tương đối:

•  Suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
•  Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất co thắt (%D) dưới 25%.
•  Đang có ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu.
•  Có các bệnh lý cấp tính khácphốihợp.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Kíp ngoại khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)
•  Kíp gây mê: 2 người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)
•  Kíp phục vụ dụng cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)
•  Kíp vận hành máy tim phổi nhân tạo: 02 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
•  Đánh ngực bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.

3. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, gối độn dưới vai

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

- Mở ngực đường dọc giữa xương ức.

- Lấy động mạch ngực trong (nếu có chỉ định), đảm bảo động mạch còn thông tốt. Ngoài ra, có thể lấy thêm 1 hoặc 2 động mạch: vú trong phải, GEA, quay...

- Lấy tĩnh mạch hiển, một hoặc hai chân với độ dài tùy yêu cầu số cầu nối và chất lượng tĩnh mạch hiển.

- Cho heparin, lắp đặt và chạy máy tim phổi nhân tạo, có thể hạ hoặc không hạ nhiệt độ cơ thể.

- Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim, đảm bảo tim ngừng tuần hoàn. Cần bơm nhắc lại sau mỗi 20- 40 phút trong khi phẫu thuật đối với dung dịch liệt tim máu ấm hoặc 90-120 phút với dung dịch liệt tim tinh thể lạnh.

- Nếu có giả phồng thất trái:

•  Mở khối phồng, lấy bỏ sạch tổ chức cơ tim mủn, huyết khối
•  Cắt bỏ hết tổ chức cơ tim mủn cho tới vị trí cơ tim còn tốt.
•  Khâu phục hồi lại buồng thất trái với kĩ thuật khâu hai lớp: Lớp thứ nhất khâu mũi rời, chỉ không tiêu, cỡ 2.0 - 3.0 trên 2 lớp đệm “sandwich”. Lớp thứ hai khâu vắt lên trên lớp thứ nhất.

- Mở các động mạch vành ở vị trí làm cầu nối, thực hiện các miệng nối tận bên với tĩnh mạch hiển hoặc động mạch ngực trong.

- Nếu có bệnh lý van tim phối hợp:

•  Mở các buồng tim tương ứng
•  Thực hiện các kĩ thuật sửa van, thay tim tương ứng
•  Đóng lại các buồng tim.

- Đục lỗ trên thành động mạch chủ, thực hiện các miệng nối tận bên với tĩnh mạch hiển.

- Thả cặp động mạch chủ cho tim đập trở lại, nếu không tự đập lại thì chống rung trong. Nếu nhịp tim chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp.

- Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt.

- Rút các ống khỏi động mạch chủ và NP, rút dẫn lưu tim trái. Trung hoà heparin bằng protamin sulphate.

- Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng màng tim và đóng ngực. Kết thúc cuộc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

•  Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại giường.
•  Huyết động, hô hấp, dãn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tinh trạng huyết động.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Thuốc chống đông: Dùng heparin đường tĩnh mạch. Cần kiểm tra đông máu hàng ngày (APTT, TP), liều lượng thuốc chống đông đảm bảo duy trì APTT= 40- 50 giây, TP= 35- 40%.
•  Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.

2. Xử trí tai biến

•  Chảy máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim: bù chế phẩm cầm máu, mổ lại.
•  Suy tim cấp: điều chỉnh trợ tim, can thiệp đặt bóng, ECMO, mổ lại.
•  Viêm trung thất, xương ức: mổ lại
•  Hở van tồn lưu hoặc tái phát: theo dõi, điều trị nội, mổ lại.