Phẫu thuật Hybrid trong cấp cứu mạch máu (phẫu thuật mạch và can thiệp mạch) - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Phối hợp phẫu thuật mạch máu và can thiệp mạch máu trong điều trị bệnh lý mạch máu cấp cứu.
•  Cần sử dụng hệ thống can thiệp mạch, thuốc cản quang và có thể cần vật liệu mạch nhân tạo trong một số trường hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Thiếu máu chi bán cấp tính, thiếu máu chi trầm trọng mà tổn thương nhiều tầng, thành mạch kèm theo viêm, xơ vữa.
•  Tổn thương mạch máu cấp cứu cần phối hợp chẩn đoán và điều trị.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Dị ứng với thuốc cản quang
•  Có chống chỉ định của phẫu thuật mạch máu.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, bác sỹ can thiệp tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
•  Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

•  Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu, sonde forgaty, thìa nạo và spatule
•  Dụng cụ và vật tư, can thiệp mạch máu: Sheath, guidewire, bóng nong, stentcác loại
•  Mạch nhân tạo các loại trong trường hợp cần thiết

- Phương tiện gây mê: Tùy từng trường hợp

•  Gây mê nội khí quản
•  Gây tê tủy sống
•  Gây tê tại chỗ

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang ...). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trực trưởng tua, lãnh đạo...).

- Các xét nghiệm cần thiết bao gồm:

• X-quang ngực thẳng
• Nhóm máu
• Công thức máu toàn bộ
• Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
• Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
• Điện giải đồ
• Xét nghiệm nước tiểu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi ...), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể tiến hành gây tê tại chỗ, gây tê vùng (ĐRCT hoặc tê tủy sống), có thể cần gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt tư thế; sát trùng; trải toan.

+ Tư thế cụ thể: người bệnh nằm ngửa, nếu can thiệp vào mạch máu chi trên có thể cần kê gối dưới vai và gối đầu.

- Kỹ thuật: Phối hợp giữa phẫu thuật và can thiệp mạch máu, các kỹ thuật này có thể tiến hành trước, sau hoặc luân phiên với nhau tùy từng trường hợp cụ thể

+ Phẫu thuật:

•  Bộc lộ động mạch ở vị trí dự định phẫu thuật.
•  Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg (Nếu trùng với can thiệp thì không cần cho thêm).
•  Tiến hành các phương pháp phẫu thuật cụ thể tại mạch máu tổn thương như: Lấy huyết khối, bóc nội mạc động mạch, bắc cầu động mạch, vá mạch bằng miếng vá mạch nhân tạo (xin xem từng quy trình kỹ thuật cụ thể).
•  Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.
•  Đóng các vết mổ.

+ Can thiệp:

•  Chọc ĐM để vào trong lòng ĐM, luồn dây dẫn (guidewire) để đi đúng vào lòng ĐM. Mạch máu thường được chọn là ĐM cánh tay hoặc ĐM đùi chung, tuy nhiên vị trí chọc có thể khác nhau tùy từng trường hợp cụ thể.
•  Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg (nếu trùng với phẫu thuật thì không cần cho thêm).
•  Đặt vỏ bọc bảo vệ (sheath) qua dây dẫn.
•  Đưa dụng cụ can thiệp mạch vào trong lòng mạch qua vỏ bọc (sheath).
•  Tiến hành các kỹ thuật can thiệp mạch máu như: chụp động mạch, nong ĐM bằng bóng, đặt stent mạch máu, đặt stentgraft mạch máu, đặt covered stent mạch máu, nút mạch máu, hút huyết khối mạch máu, Phá bỏ mảng xơ vữa mạch máu (dụng cụ can thiệp mạch cần sử dụng khác nhau tùy từng trường hợp).
•  Chụp mạch kiểm tra sau khi tiến hành các kỹ thuật
•  Rút hệ thống sheath, guidewire và băng ép vị trí chọc ĐM.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
• Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
• Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.

2. Xử trí tai biến:

• Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
• Tắc mạch sau mổ: Do kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại hoặc can thiệp lại lấy huyết khối, làm lại cầu nối hoặc nong và can thiệp lại.
• Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
• Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.