Phẫu thuật Hybrid điều trị bệnh tim bẩm sinh (phẫu thuật tim - can thiệp tim mạch) - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Can thiệp tim mạch là một kỹ thuật tiên tiến, ít xâm lấn đang được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, ưu điểm của phương pháp này là ít xâm lấn, giảm thời gian điều trị và tăng sự hài lòng cho người bệnh. Tuy nhiên, trong một số bệnh lý sử dụng đơn thuần can thiệp không thể thực hiện hoặc không điều trị triệt để bệnh, vì thế những năm gần đây các chuyên gia đã phối hợp cả phẫu thuật và can thiệp cùng lúc (hybrid) nhằm tạo ra một phương pháp điều trị tối ưu cho Người bệnh.
•  Trong các bệnh lý tim bẩm sinh, ứng dung can thiệp mạch là vô cùng cần thiết vì nó giảm các nguy cơ của phẫu thuật cho người bệnh, tuy nhiên hạn chế của các người bệnh nhi là các mạch máu nhỏ, thường không tương xứng với đường vào của can thiệp. Những năm gần đây phẫu thuật Hybrid đang từng bước được ứng dụng trong điều trị tim bẩm sinh nhằm khắc phục các nhược điểm trên.
•  Các phẫu thuật Hybrid hay thực hiện trong điều trị bệnh thiểu năng thất trái (phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi và stent ống động mạch), đóng thông liên thất, cấy van đọng mạch phổi, chụp động mạch vành trong mổ..

II. CHỈ ĐỊNH

•  Hội chứng thiểu năng thất trái (hypoplastic left heart syndrome)
•  Đóng thông liên thất phần cơ.
•  Cấy van động mạch phổi.
•  Chụp động mạch vành trong mổ...

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Toàn trạng nặng.
•  Dị ứng thuốc cản quang.
•  Nhiễm trùng nặng.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Phẫu thuật viên tim mạch - 02, bác sỹ tim mạch can thiệp - 01, bác sỹ phụ chuyên ngành tim mạch can thiệp - 01, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
•  Thời gian: 03 - 6h.

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Vệ sinh thụt tháo.
•  Tốt nhất là chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
•  Đánh ngực bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
•  Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

3. Phương tiện:

•  Phòng can thiệp và phẫu thuật tim mạch chuyên dụng (phòng Hybrid).
•  Máy thở, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà ô xy ...)
•  Bộ tim phổi máy và các ca-nuyn
•  Bộ đồ phẫu thuật tim, lồng ngực
•  Chỉ 2.0 - 3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
•  Máy tăng sáng truyền hình hoặc máy chụp mạch máu DSA.
•  Máy siêu âm Doppler trong một số trường hợp.
•  Dụng cụ mở đường vào động mạch.
•  Catheter chụp mạch chẩn đoán.
•  Catheter trợ giúp can thiệp mạch.
•  Dây dẫy đường cho bóng và stent.
•  Bóng nong động mạch ngoại biên.
•  Khung giá đỡ động mạch ngoại biên.
•  Coil kim loại, stent, amplazer...
•  Phụ kiện cắt Coil.
•  Máy chống rung (có bàn giật điện trong và ngoài)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

2. Vô cảm:

•  Gây mê nội khí quản.
•  Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
•  Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu thuật.
•  Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.
•  Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
•  Tư thế người bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
•  Đường phẫu thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
•  Kháng đông heparin toàn thân

3. Kĩ thuật:

•  Mở dọc xương ức (cầm máu xương ức) .
•  Mở màng tim, khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên.
•  Mở dọc xương ức (cầm máu xương ức).
•  Mở màng tim, khâu treo màng tim.

3.1. Hội chứng thiểu năng thất trái (hypoplastic left heart syndrome):

Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi và stent ống động mạch:

3.1.1.Stent ống động mạch:

• Khâu túi chỉ 5-0 động mạch phổi.
• Dùng kim chọc động mạch vào giữa túi vừa khâu để đưa guide wire vào lòng mạch.
• Đưa sheath vào trong lòng mạch theo guide wire. Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guide wire dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng đến vị trí ống động mạch.
• Cài Catheter can thiệp vào vị trí mạch tổn thương.
• Lái guide wire can thiệp qua vị trí ống động mạch.
• Đưa bóng nong động mạch trượt trên guide wire đến vị trí tổn thương và dùng bơm áp lực bơm bóng nở tối đa.
• Đưa stent động mạch tới vị trị tổn thương và dùng bơm áp lực bơm cho stent áp sát vào thành mạch.
• Kiểm tra stent nở tối đa. Trường hợp stent chưa nở hoàn toàn có thể dùng bóng áp
• lực cao nong lại cho stent nở hoàn toàn.
• Chụp kiểm tra lại lần cuối mạch máu trước khi kết thúc thủ thuật.
• Rút các thiết bị can thiệp.
• Buộc chỉ khâu túi lại.

3.1.2. Phẫu thuật thắt hẹp động mạch phổi:

• Phẫu tích tách động mạch chủ và động mạch phổi.
• Dùng móc luồn sợi chỉ peclon hoặc dải vải vòng quanh gốc động mạch phổi.
• Làm đường đo áp lực thất phải và áp lực ĐMP trước thắt hẹp, đo bão hòa oxy trước thắt hẹp.
• Thắt hẹp động mạch phổi bằng sợi chỉ hoặc dải vải vừa luồn- độ dài của vòng chỉ thắt hẹp ĐMP tính theo công thức Sano 19 mm + trọng lượng cơ thể(kg), hoặc theo Kajihara 17mm + trọng lượng cơ thể(kg) .
• Đo áp lực thất phải và áp lực ĐMP sau thắt hẹp, đo bão hòa oxy sau thắt hẹp, bão hòa oxy mong muốn sau mổ 75%-80%.

3.2. Đóng thông liên thất phần cơ:

• Siêu âm tim xác định vị trí và kích thước thông liên thất (TLT).
• Khâu túi chỉ 5-0 ở thất phải vùng không có động mạch vành.
• Dùng kim chọc động mạch vào giữa túi vừa khâu để đưa guide wire vào lòng thất phải.
• Đưa sheath vào trong lòng mạch theo guide wire. Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guide wire dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng đến vị trí lỗ thông.
• Cài Catheter can thiệp vào vị trí tổn thương.
• Lái guide wire can thiệp qua vị trí TLT.
• Đưa amplazer động mạch tới vị trị tổn thương, bung amplazer dưới kiểm tra siêu âm hoặc màn tăng sáng.
• Kiểm tra amplazer đúng vị trí, TLT kín.
• Chụp kiểm tra lại lần cuối trước khi kết thúc thủ thuật.
• Rút các thiết bị can thiệp.
• Buộc chỉ làm túi.

3.3. Cấy van động mạch phổi.

• Khâu túi chỉ 5-0 động mạch phổi.
• Dùng kim chọc động mạch vào giữa túi vừa khâu để đưa guide wire vào lòng mạch.
• Đưa sheath vào trong lòng mạch theo guide wire. Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guide wire dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng.
• Lái guide wire can thiệp qua vào thất P.
• Đưa bóng nong động mạch trượt trên guide wire đến vị trí van và dùng bơm áp lực bơm bóng nở tối đa.
• Đưa stent- valve tới vị trị van động mạch phổi và dùng bơm áp lực bơm cho stent áp sát vào thành mạch.
• Kiểm tra stent nở tối đa. Trường hợp stent chưa nở hoàn toàn có thể dùng bóng áp lực cao nong lại cho stent nở hoàn toàn.
• Chụp kiểm tra lại lần cuối mạch máu trước khi kết thúc thủ thuật.
• Rút các thiết bị can thiệp.
• Buộc chỉ khâu túi lại.
• Cầm máu, dẫn lưu (màng tim, sau xương ức).
• Đặt điện cực tim và đóng vết mổ.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

-  Ngay sau phẫu thuật:

•  Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy
•  Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
•  Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần.

- Nếu có hiện tượng chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.

•  Chụp ngực lần hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
•  Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện.
•  Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.

2. Xử trí tai biến:

•  Suy tim sau phẫu thuật.
•  Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.