Phẫu thuật sửa toàn bộ ≥ 2 bệnh tim bẩm sinh phối hợp - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh tim bẩm sinh là những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do những bất thường trong bào thai ở tháng thứ 2-3 của thai kỳ, vào giai đoạn hình thành các mạch máu lớn từ ống tim nguyên thủy. Tỷ lệ chừng 5% ở trẻ sơ sinh theo tài liệu Pháp, Mỹ, ở Việt Nam hiện chưa có một thống kê nào.

- Nguyên nhân:

•  Các bệnh người mẹ mắc phải trong thời kỳ thai nghén: Nhiễm siêu vi chủ yếu là bệnh đào ban (Rubella), hội chứng Rubella thường có điếc, đục thủy tinh thể, đầu bé và có thể phối hợp với còn ống động mạch, hẹp van động mạch phổi, thông liên thất.
•  Các yếu tố di truyền có hoặc không rối loạn nhiễm sắc thể như mắc tim bẩm sinh trong hội chứng Marfan, lệch khớp háng, hội chứng Down, biến dị đơn gene cũng được đề cập đến trong di truyền mang tính gia đình của bệnh thông liên thất, thông liên nhĩ, đảo phủ tạng...
•  Gần đây người ta phát hiện ở những bà mẹ nghiện rượu mà mang thai có thể sinh ra trẻ có dị tật bẩm sinh gọi là hội chứng rượu đối với bào thai, gồm đầu bé, mắt ti hí, trán gồ, hàm nhỏ, chậm phát triển thai nhi, thông liên thất, thông liên nhĩ...
•  Trẻ có thể mắc một hoặc nhiều bệnh tim bẩm sinh phối hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ có ≥ 2 bệnh tim bẩm sinh còn chỉ định phẫu thuật.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Toàn trạng nặng hoặc bệnh không còn chỉ định phẫu thuật.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Phẫu thuật viên tim mạch - 03, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy.
•  Thời gian: 03-05 h.

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Vệ sinh thụt tháo.
•  Tốt nhất là chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
•  Đánh ngực bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
•  Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

3. Phương tiện:

•  Máy thở, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà ô xy ...)
•  Bộ tim phổi máy và các ống ca-nuyn
•  Các miếng vá và ống mạch nhân tạo
•  Bộ đồ phẫu thuật tim, lồng ngực
•  Chỉ 2.0 - 3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
•  Bộ tim phổi máy
•  Máy chống rung (có bàn giật điện trong và ngoài)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

2. Vô cảm:

•  Gây mê nội khí quản.
•  Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
•  Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu thuật.
•  Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.
•  Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
•  Tư thế người bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
•  Đường phẫu thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
•  Kháng đông heparin toàn thân.

3. Kĩ thuật:

•  Mở dọc xương ức (cầm máu xương ức) .
•  Mở màng tim, khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên.
•  Đặt ống (ca-nuyn) động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ và nối với các đường động mạch và tĩnh mạch của máy tim phổi.
•  Luồn dây (lacs) để thắt hai tĩnh mạch .
•  Đặt kim động mạch chủ và nối với hệ thống liệt tim.
•  Đặt đẵn lưu tim trái
•  Chạy máy tim phổi, thắt hai tĩnh mạch chủ (chạy toàn bộ).
•  Kẹp động mạch chủ, chạy dung dịch liệt tim.
•  Mở tim theo thương tổn.
•  Xử lý các thương tổn như: vá thông liên thất, thông liên nhĩ, mở rộng đường ra thất phải, sửa van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van động mạch chủ....
•  Đóng các đường mở, đuổi khí, phục hồi tim,
•  Chạy máy hỗ trợ.
•  Ngừng máy, rút các ống, trung hoà.
•  Cầm máu, dẫn lưu (màng tim, sau xương ức).
•  Đặt điện cực tim và đóng vết mổ.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Ngay sau phẫu thuật:

•  Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở.
•  Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
•  Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần.

- Nếu có hiện tượng chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.

•  Chụp ngực lần hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
•  Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện.

- Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.

2. Tai biến và xử lý

•  Suy tim sau phẫu thuật.
•  Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.
•  Cơn tăng áp phổi: điều trị thuốc hạ áp phổi.