Dậy thì sớm trung ương - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG 

Định nghĩa: Dậy thì sớm trung ương (CPP-central precocious puberty) là sự xuất hiện những biểu hiện về thể chất và hormone của tuổi dậy thì ở lứa tuổi sớm hơn bình thường (dưới 8 tuổi ở trẻ gái và dưới 9 tuổi ở trẻ trai), do sự hoạt hóa trung tâm dậy thì gây ra tình trạng kích thích sớm toàn bộtrục hạ đồi- tuyến yên- tuyến sinh dục. Thường gặp ở trẻ gái, > 90% là vô căn.

2. NGUYÊN NHÂN

- Đa số là vô căn: chiếm 90%, đến 25% có tính gia đình (di truyền trội, NST thường)

- Những bất thường thần kinh trung ương: hiếm gặp, bao gồm:

•  Hamartomas vùng dưới đồi
•  Khối u: u tế bào hình sao,u thần kinh đệm, u tế bào mầm tiết HCG
•  Tổn thương thần kinh mắc phải do viêm nhiễm, phẩu thuật, chấn thương, xạ trị hoặc áp xe .
•  Bất thường bẩm sinh: não úng thủy, nang màng nhện, nang trên hố yên

3. CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận chẩn đoán:

a. Hỏi bệnh

- Thời gian xuất hiện các biểu hiện của dậy thì: tinh hoàn to, lông mu, vú to, kinh nguyệt.

- Chiều cao, cân nặng

- Tốc độtăng trưởng chiều cao, cân nặng.

- Tiền sử:

•  Có chấn thương đầu, có bệnh lý cần điều trị hóa trị hoặc xạ trị
•  Tình trạng dậy thì của cha mẹ

b. Khám lâm sàng tìm các dấu hiệu dậy thì sớm

- Trẻ gái:

•  Kích thước tuyến vú, phát hiện lông mu, mụn trứng cá
•  Đo chiều cao so, sánh với tuổi

Đánh giá sự tăng kích thước tuyến vú và lông mu theo bảng Tanner:

Trẻ gái : Sự phát triển của vú

Giai đoạn 1	Trước trưởng thành. Chỉ thấy núm vú.
Giai đoạn 2	Giai đoạn vú phát triển. Độ cao của vú và núm vú như một cái đồi nhỏ. Gia tăng đường kính quầng vú.
Giai đoạn 3	Vú lớn hơn, tăng độcao của vú và quầng vú, không có sự ngăn cách của đường viền.
Giai đoạn 4	Sự nhô ra của quầng vú và núm vú.
Giai đoạn 5	Giai đoạn trưởng thành, chỉ núm vú nhô ra do sự rút dần của quầng vú.

Trẻ gái : Lông mu

Giai đoạn 1	Trước trưởng thành. Không có lông mu.
Giai đoạn 2	Sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại âm hộ.
Giai đoạn 3	Lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu.
Giai đoạn 4	Lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lan đến bề mặt giữa đùi.
Giai đoạn 5	Trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi.

Trẻ trai:

•  Tăng thể tích tinh hoàn > 4ml
•  Lông mu có thể có hoặc không
•  Tăng kích thước dương vật/ thay đổi bìu (đỏ, mỏng) thường khoảng 1 năm sau khi có tăng kích thước tinh hoàn
•  Tăng chiều cao so với tuổi, mụn trứng cá, thay đổi giọng nói

- Đánh giá sự tăng kích thước bộ phận sinh dục và lông mu theo bảng Tanner:

Trẻ trai: Sự phát triển bộ phận sinh dục

Giai đoạn 1	Chưa trưởng thành.Tinh hoàn, bìu và dương vật có cùng kích thước và tỷ lệ như lúc nhỏ
Giai đoạn 2	Bìu và tinh hoàn to hơn. Da bìu trở nên đỏ hơn, dương vật to nhẹ hoặc không
Giai đoạn 3	Dương vật dài hơn, dương vật và bìu phát triển nhiều hơn.
Giai đoạn 4	Tăng kích thước của dương vật theo chiều ngang, và sự phát triển của qui đầu. Tinh hoàn và bìu lớn hơn, bìu sậm màu hơn.
Giai đoạn 5	Trưởng thành.

 

Trẻ trai: Lông mu

Giai đoạn 1	Chưa trưởng thành. Không có lông mu
Giai đoạn 2	Sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại gốc của dương vật.
Giai đoạn 3	Lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu.
Giai đoạn 4	Lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lây lan đến bề mặt giữa đùi.
Giai đoạn 5	Trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi.

 

4. CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiêm chẩn đoán thường qui:

•  LH, FSH, testosterone (trẻ trai), oestradiol (trẻ gái) (bệnh phẩm huyết thanh).
•  DHEAS, androstenendione, 17-hydroxyprogesterone (bệnh phẩm huyết thanh).
•  Chức năng tuyến giáp: T3, T4, TSH (bệnh phẩm huyết thanh).
•  Tuổi xương dựa vào X-quang xương cổ bàn tay trái.
•  Siêu âm vùng chậu, siêu âm tuyến thượng thận và tinh hoàn.

- Xét nghiệm tìm nguyên nhân.

Nghi ngờ khối u hoặc những bất thường ở hệ thần kinh trung ương:

+ Prolactin, α fetoprotein, β hCG.

+ MRI não.

+ Thử nghiệm động: Thử nghiệm kích thích GnRH.

•  Mục tiêu để đánh giá đáp ứng của trục hạ đồi tuyến yên tuyến sinh dục trong rối loạn về dậy thì.
• Chỉ định: khi nghi ngờ dậy thì sớm trung ương, hoặc để phân biệt dậy thì sớm trung ương với dậy thì sớm ngoại biên, khi các xét nghiệm khác chưa xác định được nguyên nhân.

- Cách thực hiện:

•  Không cần nhịn đói, có thể thực hiện bất kỳ thời điểm nào trong ngày.
•  Chất đồng vận GnRH (Triptoreline): liều 2,5 mcg/kg (tối đa 100 mcg) tiêm dưới da.
•  Lấy mẫu xét nghiệm

Mẫu	Trước tiêm	60 phút sau tiêm	120 phút sau tiêm	180 phút sau tiêm
LH	X	X	X	X
FSH	X	X	X	X
Estradiol	X (nếu là nữ)	-	-	-
Testosterone	X (nếu là nam)	-	-	-

(X: mẫu cần lấy)

- Đọc kết quả: chẩn đoán trẻ dậy thì sớm trung ương khi đỉnh LH tăng > 5 UI/L, testosterone/ estradiol tăng trong ngưỡng dậy thì.

4.1. Chẩn đoán xác định dậy thì sớm trung ương:

•  Xuất hiện những biểu hiện dậy thì ở những cơ quan sinh dục dưới 8 tuổi ở trẻ gái và dưới 9 tuổi ở trẻ trai.
•  Tăng kích thước tinh hoàn hoặc tăng kích thước tuyến vú từ phân độ Tanner 2.
•  LH tĩnh hoặc ngẫu nhiên: > 0,3 UI/L.
•  Testosterone hoặc estradiol tăng so với tuổi.
•  Tuổi xương tăng > 1 năm so với tuổi thật.
•  Thử nghiệm kích thích GnRH dương tính.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

a. Dậy thì ngoại biên:

•  Tinh hoàn nhỏ
•  LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì
•  Testosterone hoặc estrogen tăng
•  Thử nghiệm kích thích GnRH âm tính.

b. Những thay đổi bình thường khác:

4.3. Phát triển sớm tuyến vú

•  Tuyến vú phát triển đơn độc, không kèm theo triệu chứng dậy thì khác.
•  Thường ở trẻ gái < 3 tuổi.
•  30% trẻ nhỏ có phát triển sớm tuyến vú từ lúc sanh.
•  Các trẻ này nên được theo dõi mỗi 6 tháng vì có thể là biểu hiện đầu tiên của dậy thì sớm trung ương.

4.4. Phát triển lông mu sớm

•  Xuất hiện lông mu không kèm theo các dấu hiệu dậy thì khác ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi.
•  Tăng trưởng chiều cao bình thường.
•  17OHP, Testosterone, DHEAS và androstenendione: bình thường.
•  Tuổi xương bình thường.
•  Tái khám mỗi 3- 6 tháng.

4.5. Nang buồng trứng

•  Có thể có biểu hiện do tăng tiết oestrogen thoáng qua: tuyến vú to, xuất huyết âm đạo.
•  LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì.
•  Thường biến mất sau 1 đến 3 tháng.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Mục tiêu điều trị:

Làm giảm hoặc ngừng sự phát triển các đặc tính dậy thì và sự trưởng thành của xương để cải thiện chiều cao ở tuối trưởng thành.

5.2. Nguyên tắc điều trị:

•  Điều trị nguyên nhân khi có nguyên nhân. Đặc biệt harmatome hạ đồi kích thước nhỏ < 3mm, không biến chứng xem xét chỉ định dùng thuốc ức chế tiết GnRH.
•  Dùng thuốc ức chế tiết GnRH trong các trường hợp dậy thì sớm trung ương nguyên phát.

5.3. Thuốc ức chế tiết GnRH:

- Liều dùng:

•  Trẻ > 20kg: Triptoreline 3,75mg/ống 1 ống tiêm bắp mỗi 4 tuần.
•  Trẻ < 20kg: Triptoreline 3,75mg/ống 1/2 ống tiêm bắp mỗi 4 tuần.

5.4. Theo dõi

Đánh giá lại các thay đổi về đặc tính dậy thì mỗi 3-6 tháng:

•  Cân nặng, chiều cao, tốc độ tăng trưởng, BMI
•  Kích thước tuyến vú, thể tích tinh hoàn, lông mu.
•  LH, estrogen, testosterone

- Đánh giá lại tuổi xương sau 6 tháng đầu điều trị, và sau đó là mỗi năm.

- Tác dụng phụ.

- Chỉ định ngưng thuốc:

•  Tuổi thực từ 10,5 đến 11,5 tuổi hoặc tuổi xương đủ 12 tuổi.
•  Có tác dụng phụ

- Sau khi ngừng thuốc:

•  Các đặc tính sinh dục sẽ phát triển trở lại trong vài tháng.
•  Trẻ gái: kinh nguyệt bắt đầu hoặc sẽ có trở lại sau 12 đến 18 tháng, vẫn có sự rụng trứng và mang thai như các trẻ khác.
•  Trẻ trai: vẫn có sự sản xuất tinh trùng bình thường.