Cách sử dụng Glucocorticoid trong điều trị một số bệnh dị ứng - tự miễn - Bộ y tế 2014

1. Đại cương

• Glucocorticoid (GC) là hormon của vỏ tuyến thượng thận, được sử dụng nhiều trong các bệnh dị ứng và tự miễn như HPQ, mày đay, VMDƯ, VKM dị ứng, hội chứng Stevens – Johnson do dị ứng thuốc, SPV, VDDƯ, LBĐHT, MCTD, viêm da cơ địa, viêm da cơ và đa cơ, viêm mạch, VGTM...
• Glucocorticoid được sử dụng trên lâm sàng bằng nhiều đường khác nhau: đường tiêm, đường uống, tại chỗ: khí dụng, xịt, hít, bôi ngoài da.

2. Các phương pháp sử dụng thuốc trên lâm sàng

- Khi kê đơn GC, cần lưu ý đến liều sử dụng, thời gian sử dụng. Cường độ tác dụng của các loại GC được mô tả theo 2 cách, hoặc qui đổi theo cường độ tương đối (ví dụ cường độ tương đối của cortisone là 1, của prednisolon là 4...), hoặc qui đổi theo liều tương đương của prednisone (việc qui đổi này chỉ phù hợp khi dùng với liều < 100mg prednisone).

Bảng 1: qui đổi liều tương đương của các loại glucocorticoid

a. Liều sử dụng

•  Liều thấp: Liều GC tương đương 7,5 mg prednisone hàng ngày được gọi là liều thấp. Liệu pháp này thường được dùng trong các bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống giai đoạn ổn định, viêm da cơ hoặc là liệu pháp thay thế trong điều trị suy tuyến thượng thận, mày đay, HPQ kháng thuốc, dị ứng thuốc...
•  Liều trung bình: Liều GC tương đương > 7,5 mg - < 30 mg prednisone hàng ngày được gọi là liều trung bình, thường có hiệu quả khi dùng điều trị khởi đầu trong các bệnh viêm khớp mạn tính, HPQ phụ thuộc corticoid, mày đay mạn, LBĐHT giai đoạn ổn định, dị ứng thuốc ...
•  Liều cao: Liều hàng ngày của GC tương đương 30 - 100 mg prednisone được gọi là liều cao. Liều này được sử dụng thành công trong điều trị các bệnh bán cấp, các đợt cấp không đe dọa tính mạng hoặc các biến chứng nội tạng của VKDT, đợt cấp LBĐHT, MCTD, viêm da và đa cơ, viêm mạch hệ thống, mày đay cấp, phù Quincke do dị ứng thuốc, hội chứng Stevens - Johnson do dị ứng thuốc, SPV, không được dùng kéo dài do những tác dụng phụ nghiêm trọng.
•  Liều rất cao: Liều hàng ngày tương đương >100 mg prednisone được coi là liều rất cao. Được sử dụng thành công trong điều trị khởi đầu các đợt cấp nặng hoặc đe doạ tính mạng của các bệnh tự miễn như đợt cấp LBĐHT, viêm mạch hệ thống, xuất huyết giảm tiểu cầu...
•  Liều pulse: Liều pulse là một liệu pháp điều trị tấn công với liều rất cao của GC, thường liều tương đương ≥ 250 mg prednisone truyền tĩnh mạch nhanh một lần mỗi ngày trong thời gian ngắn từ 1- 5 ngày, sau đó có thể giảm ngay về liều thông thường, các tác dụng có lợi thường kéo dài trong vòng 6 tuần. Hai loại GC thường được sử dụng trong liệu pháp pulse là methylprednisolon 500-1000 mg/ ngày hoặc dexamethasone 200mg/ ngày. Thường được sử dụng trên lâm sàng trong điều trị các đợt cấp nặng hoặc các biểu hiện nguy hiểm đe dọa tính mạng của các bệnh lý miễn dịch như đợt cấp LBĐHT, VKDT, viêm mạch hệ thống, viêm da cơ, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch .... Nói chung đây là một liệu pháp điều trị tương đối an toàn, ít tác dụng phụ nguy hiểm, thường gặp nhất là biểu hiện tăng đường huyết và rối loạn tâm thần.

b. Cách sử dụng

- Nên dùng glucocorticoid vào buổi sáng. Khi dùng liều cao (>50mg/ ngày) có thể chia 2/3 liều buổi sáng, 1/3 liều buổi chiều. Điều trị ngắn hạn < 15 ngày không cần giảm dần liều, điều trị dài hạn > 15 ngày cần giảm dần liều để tránh nguy cơ suy tuyến thượng thận.

- Đường tiêm (methylprednisolon, dexamethason): Thường được sử dụng trong điều trị tấn công: nhằm mục đích kiểm soát nhanh đợt cấp, tạo đáp ứng thuốc nhanh, đưa lượng thuốc lớn trong thời gian ngắn, giảm tích lũy thuốc. Thường được dùng trong cơn HPQ cấp, mày đay cấp, phù mạch, đợt LBĐHT, xuất huyết giảm tiểu cấu, hội chứng Stevens - Johnson do dị ứng thuốc, SPV .....

- Đường uống: (hydrocortisone, prednison, prednisolon, betamethason, dexamethason). Thường được dùng trong điều trị dài hạn như : LBĐHT giai đoạn ổn định, viêm mạch, xuất huyết giảm tiểu cầu giai đoạn ổn định, MCTD...

- Đường tại chỗ:

•  Khí dung: (hydrocortison, budesonide) được dùng trong cơn HPQ cấp, viêm phế quản co thắt, khó thở thanh quản .....
•  Xịt và hít: (budesonide, fluticasone): Dùng trong dự phòng HPQ, VMDƯ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
•  Bôi ngoài da: (betamethason, clobetasol propionate). Được dùng trong VDDƯ, viêm da tiếp xúc, hội chứng quá mẫn do thuốc, côn trùng đốt ....

c. Giảm liều glucocoticoid

 Sau điều trị tấn công 2-6 tuần, nếu đã kiểm soát bệnh trong nhiều tuần, cần giảm liều theo bậc thang, mỗi bậc là 1-2 tuần theo tỷ lệ % (~ 10% liều trước đó) tới liều nhỏ nhất có thể kiểm soát bệnh (5-20 mg/ngày)

3. Tác dụng phụ và cách khắc phục

• Loãng xương, hoại tử xương, bệnh cơ. Dự phòng bằng bổ xung calcium và vitamin D. Khi có loãng xương (T-score cột sống thắt lưng hoặc xương đùi < 1,5) cần điều trị toàn thân bằng: risesdronate, etidronate, alendronate, bisphosphonate
• Có thể gây tích giữ nước, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu. Khắc phụ bằng chế độ ăn: hạn chế muối, giảm kalo, giàu protitide, không đường hấp thu nhanh.
• Mỏng da, teo da, ban xuất huyết và dễ bị bầm tím, hội chứng giả Cushing. Để khắc phụ nên hạn chế dùng kéo dài và giảm liều ngay khi có thể .
• Viêm dạ dày, loét, chảy máu dạ dày. Nên dùng corticoid sau ăn no để tránh các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa .
• Làm tăng nguy cơ mắc các nhiễm khuẩn nặng. Khắc phục bằng cách giảm liều ngay khi có thể, kiểm soát nhiễm khuẩn.
• Có nguy cơ bị tăng đường huyết trong quá trình sử dụng GC. Nên cân nhắc dùng corticoid ở người bệnh tiểu đường không kiểm soát được đường huyết.
• Có thể suy giảm chức năng trục dưới đồi tuyến yên – tuyến thượng thận. Để khắc phục nên dùng corticoid vào buổi sáng 8h, điều trị ngắn ngày ở các người bệnh cấp tính, liều bolous đối với đợt cấp các bệnh hệ thống, hoặc dùng cách ngày.
• Kích thích, mất ngủ, trầm cảm, suy giảm trí nhớ, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp. Khắc phục bằng giảm liều ngay khi có thể.