Các biến chứng thường gặp khi sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch

1. Nuôi ăn tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh là gì?

Trẻ sinh non, nhẹ cân không có cơ hội tăng trưởng và phát triển đầy đủ trong tử cung của người mẹ nên có những đặc điểm sinh lý khác với trẻ sinh đủ tháng. Các hệ cơ quan của trẻ sinh non tháng, tiêu biểu là hệ tiêu hóa chưa có hoạt động chức năng hoàn thiện như trẻ đủ tháng. Vì vậy, cần tăng cường dinh dưỡng cho trẻ sinh non để bắt kịp đà tăng trưởng. Các biện pháp gồm dinh dưỡng tĩnh mạch sau sinh và sau chuyển sang nuôi ăn tiêu hóa.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch là việc đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi cơ thể. Các chất dinh dưỡng gồm: Protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng. Các dưỡng chất này có thể được cung cấp riêng biệt, pha trộn hoặc truyền cùng lúc.

Chỉ định dinh dưỡng đường tĩnh mạch cho trẻ có những đặc điểm như sau:

• Trẻ có cân nặng < 1.500g;
• Trẻ có cân nặng ≥ 1500g nhưng không thể ăn qua đường tiêu hóa đủ 130ml/kg/ngày sau 3 ngày; dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, ruột xoay bất toàn, tắc ruột phân su, thoát vị hoành,...); rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn ói nhiều, bụng trướng nhiều, tiêu chảy kéo dài); đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử); mắc các bệnh lý cần phẫu thuật ngay, bệnh lý toàn thân nặng (co giật chưa ổn định, thở trên 80 lần/phút, cần truyền vận mạch như dopamin, dobutamin, adrenalin > 24 giờ với liều > 5mg/kg/phút).

Hiện nay đang áp dụng 2 phương pháp dinh dưỡng tĩnh mạch gồm: Nuôi qua tĩnh mạch trung tâm và nuôi qua tĩnh mạch ngoại vi. Nuôi qua tĩnh mạch ngoại vi dễ thực hiện, ít biến chứng hơn nhưng phải thay đổi nơi truyền nhiều lần nên thường chỉ áp dụng cho trường hợp nuôi ăn ngắn ngày hoặc chỉ nuôi hỗ trợ. Nuôi qua tĩnh mạch trung tâm thường được chỉ định cho trường hợp cần nuôi dài ngày trên 1 - 2 tuần, có thể cung cấp nhiều năng lượng hơn nhưng kỹ thuật này phức tạp hơn và có nhiều biến chứng hơn.

Nuôi ăn tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh có nguy hiểm không? Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch là kỹ thuật phức tạp - một phương pháp nuôi ăn không sinh lý, tốn kém và tiềm ẩn nguy cơ phát sinh nhiều biến chứng khó lường như:

• Tăng đường huyết: Tăng đường huyết được xác định ở mức đường huyết > 150 mg/dL. Biến chứng này thường gặp trong dinh dưỡng tĩnh mạch ở những trẻ sinh non, nhẹ cân. Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu máu, lợi tiểu thẩm thấu, mất nước, xuất huyết não và làm tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng. Để xử trí, có thể giảm tốc độ đường 2 mg/kg/phút mỗi 4 giờ. Có thể dùng insulin khởi đầu với liều 0.01 IU/kg/giờ nếu glucose máu > 180 mg/dL và glucose niệu 2mg/dL + với tốc độ đường 6 mg/kg/phút để hạ đường huyết xuống dưới mức 180 mg/dL. Biện pháp phòng ngừa tăng đường huyết ở trẻ sinh non nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằng cách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm;
• Hạ đường huyết: Hạ đường huyết được xác định khi nồng độ đường huyết dưới 40 mg/dl (trong 24 giờ đầu sau sinh) hoặc dưới 50 mg/dL (sau 24 giờ). Biến chứng này thường xảy ra khi ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần ở trẻ sinh non, nhẹ cân. Để xử lý, tiêm mạch chậm glucose 10% 2 - 3 ml/kg khi trẻ hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng (co giật, rung chi, giảm trương lực cơ, mê man, li bì, có cơn ngưng thở, nhịp tim chậm, da tím tái, thở nhanh, bú kém, hạ thân nhiệt) hoặc khi glucose máu xuống dưới 25 mg/dL. Bên cạnh đó, có thể tăng tốc độ glucose truyền lên ≥ 6 mg/kg/phút và có thể tăng tới khả năng oxy hóa glucose tối đa ở trẻ sinh non là 15 mg/kg/phút. Đồng thời, nên kiểm tra đường huyết cho trẻ sau mỗi 4 giờ;
• Toan chuyển hóa: Có thể liên quan tới các nguyên nhân như nhiễm khuẩn, suy thận, mất nước;

• Tăng BUN (tăng nồng độ ure máu): Có thể liên quan tới tăng dị hóa protein nội sinh, tăng nhập protid, xuất huyết tiêu hóa, mất nước, suy thận;
• Thiếu acid béo thiết yếu: Có thể biểu hiện sớm sau 1 tuần không dinh dưỡng lipid ở trẻ sinh non. Biểu hiện gồm viêm da tróc vảy, tóc thưa mảnh, dễ nhiễm khuẩn, giảm tiểu cầu và chậm tăng cân;
• Tăng triglyceride máu;
• Ứ mật: Bilirubin trực tiếp trên 2 mg/dL, thường xảy ra sau trên 2 tuần sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần. Cơ chế gây ứ mật chưa rõ, có thể liên quan tới các acid amin. Để phòng ngừa, nên ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm. Điều trị hỗ trợ ứ mật bằng các dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm acid amin cho từng đợt;
• Bệnh xương do chuyển hóa (Osteopenia): Do chế độ dinh dưỡng có hàm lượng thấp canxi, photpho, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dùng lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo dài. Bệnh thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh. Để xử trí, cần cho trẻ tiếp nhận dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hoặc sữa công thức cho trẻ non tháng có hàm lượng canxi, photpho cao, cung cấp đầy đủ vitamin D với liều 800 IU/ngày.;
• Thiếu vi chất: Vi chất kẽm và selen được khuyến nghị cung cấp vào từ ngày đầu khi thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch. Các vi chất khác được xem xét cung cấp cho trẻ sau 2 tuần. Các triệu chứng lâm sàng và hậu quả của thiếu vi chất tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt.

Các biến chứng khi sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch liên quan tới dưỡng chất đều có thể tránh được bằng cách theo dõi và điều chỉnh hợp lý việc cung cấp dinh dưỡng cho trẻ.

Các biến chứng gồm nhiễm khuẩn, nghẽn, thoát mạch, huyết khối hoặc thuyên tắc phổi.

Bên cạnh đó, do không có các chất dinh dưỡng kích thích như nuôi qua đường tiêu hóa nên dinh dưỡng tĩnh mạch dễ dẫn đến teo các nhung mao đường ruột, tăng khả năng xâm nhập của vi khuẩn vào tế bào thành ruột và dễ bị thiếu glutamine,...

Nuôi ăn tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh có thể gây ra một số biến chứng nhưng vẫn được chỉ định trong những trường hợp đặc biệt không thể nuôi qua đường tiêu hóa như tắc ruột, nôn mửa liên tục, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, viêm tụy cấp giai đoạn đầu,... Dù vậy, không nên duy trì dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài mà nên chuyển dần sang kết hợp nuôi dưỡng tiêu hóa để cải thiện chức năng và sự toàn vẹn của niêm mạc ruột.