Bít lỗ thông liên nhĩ - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh tim bẩm sinh khá thường gặp và trong số các  thể, TLN lỗ thứ phát lại thường gặp nhất. Việc điều trị có nhiều tiến bộ, trong đó việc  bít lỗ thông liên nhĩ cho các người bệnh bị TLN kiểu lỗ thông thứ phát, là một tiến bộ quan trọng, cho phép điều trị triệt để cho người bệnh không cần phẫu thuật. Hiện nay,  dụng cụ phổ biến để bít TLN là dùng loại có dạng hình dù với 2 đĩa, bằng khung nitinol  nhớ hình có màng bọc bằng polyutheran. 

II. CHỈ ĐỊNH 

•  Thông liên nhĩ (TLN) kiểu lỗ thứ phát, kích thước lỗ thông đo trên siêu âm qua  thành ngực và siêu âm qua thực quản ≤ 34 mm. 
•  Có gờ xung quanh lỗ thông đủ rộng (> 5 mm): gờ van nhĩ thất, gờ tĩnh mạch  phổi phải, gờ động mạch chủ, xoang vành. Với một số trung tâm có kinh nghiệm, gờ phía động mạch chủ có thể ngắn hơn. 
•  Luồng thông lớn, shunt trái-phải là chính, có tăng cung lượng tim qua lỗ thông  với (Qp/Qs>1,5). 
•  Người bệnh tăng gánh buồng tim phải và có giảm oxy. 
•  Người bệnh có dấu hiệu rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thường cũng có chỉ định bít lỗ thông, cho dù dòng shunt nhỏ. 
•  Chưa có tăng áp lực động mạch phổi cố định. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

− Hình thái giải phẫu TLN lỗ thứ hai không phù hợp cho bít TLN bằng dụng cụ qua da: lỗ thông quá lớn > 34 mm; các gờ ngắn (< 5 mm); TLN kèm theo phình vách lớn,… 

− Các thể thông liên nhĩ khác: 

•  TLN kiểu xoang tĩnh mạch. 
•  TLN thể xoang vành. 
•  TLN lỗ thứ nhất. 
•  TLN hình sàn. 

− TLN với các bất thường tim bẩm sinh khác cần phẫu thuật sửa chữa toàn bộ.

− Shunt phải-trái với bão hoà oxy đại tuần hoàn < 94%.

− TLN có tăng áp lực động mạch phổi cố định 

− Có rối loạn về đông máu và chảy máu. 

− Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác. 

− Dị ứng thuốc cản quang… 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh 

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào  bản cam kết làm thủ thuật. 
•  Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận. 
•  Với các người bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản do đó phải chuẩn bị người  bệnh chu đáo như trước khi phẫu thuật. 
•  Với các người bệnh trên 12 tuổi, có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ.  Đối với các người bệnh nhỏ tuổi, cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trong  quá trình thủ thuật. 
•  Trước thủ thuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho người bệnh. 

3. Phương tiện 

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc. 
•  Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốc gây  tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). Trong trường hợp cần thiết, có thể dùng thêm đường  động mạch quay. 
•  Ống thông MP (multipurpose). 
•  Wire cứng (stiff wire), kích cỡ 0,035 inch x 300 cm. 
•  Bóng AGA đo kích thước lỗ thông liên nhĩ, gồm cả bơm và thước đo. − Dù bít thông liên nhĩ (có đủ các cỡ để lựa chọn). 
•  Hệ thống đưa dụng cụ (delivery sheath) có đường kính từ 6F đến 14F bao gồm  ống thông, dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ.  
•  Thuốc cản quang pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5. 

4. Hồ sơ bệnh án 

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

− Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu. 

− Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải. 

− Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hoà oxy.  

− Sử dụng ống thông MP đưa từ tĩnh mạch đùi lên động mạch phổi. Đánh giá áp  lực động mạch phổi và đảm bảo không có hẹp van động mạch phổi phối hợp.  

− Kéo ống thông về nhĩ phải, đưa qua lỗ TLN sang nhĩ trái và đưa vào tĩnh mạch  phổi. Tốt nhất là tĩnh mạch phổi trái trên.  

− Đưa guidewire cứng vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông và lưu lại guidewire. 

− Sử dụng bóng đo kích thước TLN: 

• Đẩy bóng trên guidewire cứng lên lỗ thông liên nhĩ. Bơm bóng bằng thuốc cản  quang tại vị trí lỗ TLN. Ngừng bơm khi xuất hiện rõ eo bóng.  
• Sử dụng siêu âm qua thực quản để quan sát xem bóng đã bít hoàn toàn lỗ thông chưa.  
• Đo kích thước eo bóng trên phim chụp mạch dựa vào các điểm mốc trên bóng.  
• Làm xẹp bóng, rút bóng ra khỏi cơ thể. Đo lại kích thước bóng bằng cách bơm  một lượng thuốc cản quang tương tự.  
• Xác định kích thước lỗ TLN theo ba phương pháp: trên phim chụp mạch, trên  siêu âm qua thực quản, và phương pháp đo trực tiếp ở ngoài.  

Hình 1. Đo kích thước lỗ thông bằng bóng 

− Chọn dụng cụ bít TLN. Kích cỡ dụng cụ thường lớn hơn 1 mm so với kích  thước lỗ TLN đo được.  

− Qua guidewire cứng, đẩy delivery sheath vào nhĩ trái. 

− Dụng cụ bít TLN sẽ được bắt vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và  đẩy vào lòng của delivery sheath.

− Khi dụng cụ đã lên đến đầu trong của delivery sheath, từ từ đẩy dụng cụ vào  trong nhĩ trái để mở cánh nhĩ trái. Sau đó, từ từ kéo dụng cụ về để mở cánh nhĩ phải  trong nhĩ phải. 

− Kiểm tra phim chụp mạch ở tư thế nghiêng trái chếch đầu, đảm bảo 2 cánh của  dù không chạm nhau. 

− Tiến hành làm siêu âm tim và chụp kiểm tra lại các tư thế, đảm bảo dù nằm  đúng vị trí với hai cánh nằm hai bên, vách liên nhĩ ở giữa và không có sự biến dạng dù,... 

− Sau khi đã chắc chắn dù nằm đúng vị trí, tháo dù và rút toàn bộ hệ thống ra. 

− Nếu cần, có thể đo lại áp lực động mạch phổi và chụp lại động mạch phổi để đảm bảo không còn shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ.  

VI. THEO DÕI 

•  Người bệnh được kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít TLN. 
•  Tất cả các người bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc  nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm. 

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

− Các biến chứng có thể gặp:  

•  Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí,… 
•  Tràn dịch màng tim: do thủng, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ,… liên quan đến việc  thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm. 
•  Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi  thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau  can thiệp thì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó,  khi có biểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất thì cần làm siêu âm xác định  sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường ra thất  phải hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờ đợi phẫu thuật, cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó. 
•  Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát,  truyền dịch đầy đủ… 
•  Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng,… theo dõi như  quy trình can thiệp nói chung.