Guideline: Xử lý biến chứng mất thị lực sau tiêm chất làm đầy

Định nghĩa

Suy giảm hoặc mất thị lực (tạm thời hoặc vĩnh viễn) là vấn đề có thể xảy ra sau khi tiêm chất làm đầy do tắc động mạch nhánh hoặc động mạch trung tâm võng mạc.

Độ nghiêm trọng của biến chứng/ xác xuất xảy ra:

• Biến chứng nhẹ: Phổ biến
• Biến chứng đáng lo: Thi thoảng
• Biến chứng mức độ vừa: Không phổ biến
• Nặng nhưng không nghiêm trọng: Hiếm
• Biến chứng nghiêm trọng: Rất hiếm

Giới thiệu

Mù sau khi tiêm ở vùng mặt là biến chứng cực kỳ hiếm và ca đầu tiên được báo cáo vào khoảng hơn 50 năm trước sau khi tiêm hydrocortison vào vùng da đầu để điều trị rụng tóc. Các trường hợp bị mù đầu tiên sau tiêm chất làm đầy thẩm mỹ được báo cáo vào khoảng những năm 1980. Tùy thuộc vào động mạch nào bị tắc mà tình trạng mất thị lực có thể được phân thành 6 loại như sau:

• Tắc động mạch mắt (Ophthalmic artery occlusion)
• Tắc động mạch mi sau (Posterior ciliary artery occlusion)
• Tắc động mạch trung tâm võng mạc (Central retinal artery occlusion)
• Tắc động mạch nhánh võng mạc (Branch retinal artery occlusion)
• Viêm thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ trước (Anterior ischaemic optic neuropathy)
• Viêm thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ sau (Posterior ischaemic optic neuropathy).

Ngoài ra còn có bốn loại biến chứng xảy ra quanh mắt có liên quan đến mù lòa sau khi tiêm chất làm đầy thẩm mỹ:

• Loại I: Mù nhưng không bị tê liệt hoặc suy yếu cơ mắt và xệ mí
• Loại II: Mù và có xệ mí nhưng không bị tê liệt hoặc suy yếu cơ mắt
• Loại III: Mù, có tê liệt hoặc suy yếu cơ mắt nhưng không xệ mí
• Loại IV: Mù, tê liệt hoặc suy yếu cơ mắt và xệ mí.

Dựa trên các số liệu tổng hợp thực tế, khả năng cải thiện thị lực ở những người bị tắc mạch máu sau khi tiêm chất làm đầy là cực kỳ hiếm. Ngược lại, các vấn đề khác xảy ra quanh mắt khác như xệ mí và tê liệt, suy yếu cơ mắt lại có thể phục hồi đáng kể.

Nguyên nhân

Các nhánh cuối của động mạch mắt, cụ thể là nhánh trên ổ mắt (supraorbital) và trên ròng rọc (supratrochlear), có nhiệm vụ cung cấp máu cho vùng giữa trán và được nối với các nhánh cuối của động mạch góc. Tương tự như vậy, các mạch máu này còn nối với các động mạch thái dương nông và ổ mắt. Việc tiêm chất làm đầy vào một trong các mạch này có thể gây di chuyển ngược dòng ra ngoài điểm gốc của động mạch mắt và khi áp lực được giải phóng, áp suất tâm thu đẩy chất làm đầy về phía trước để đi vào động mạch mắt hoặc động mạch trung tâm võng mạc, dẫn đến mất thị giác.

Biến chứng mù xảy ra khi chất làm đầy di chuyển ngược dòng rồi xuôi dòng trong mạch máu, áp suất tiêm vượt quá áp suất tâm thu và tiêm một lượng chất làm đầy đủ để bít lòng mạch máu. Các nghiên cứu chỉ ra rằng tổng thể tích trung bình của động mạch trên ròng rọc từ giữa hai lông mày đến đỉnh hốc mắt là 0.085ml (dao động trong khoảng 0.04 - 0.12ml) và thể tích tiêm không được vượt quá thể tích này ở các vị trí tiêm quan trọng.

Xác suất xảy ra biến chứng

Các vị trí tiêm có nguy cơ cao xảy ra biến chứng về thị lực gồm có giữa hai đầu lông mày (38.8%), vùng mũi (25.5%), rãnh mũi - má (13.3%) và trán (12.2%). Tiêm mỡ tự thân là thủ thuật thẩm mỹ cho tỷ lệ biến chứng này cao nhất (47.9%), theo sau là chất làm đầy hyaluronic acid (23.5%). Trong những trường hợp tiêm mỡ tự thân thì thậm chí còn có thể xảy ra những vấn đề nghiêm trọng hơn.

Do mức độ nghiêm trọng của biến chứng về thị lực, khách hàng cần được thông báo trước khi tiến hành tiêm.

Dấu hiệu và triệu chứng

Các dấu hiệu của biến chứng về thị lực sau tiêm chất làm đầy gồm có:

• Đau (quanh mắt, mặt, đau đầu hoặc đau nhiều vùng cùng lúc)
• Buồn nôn
• Không nhìn thấy hoặc nhìn mờ
• Tê liệt hoặc yếu cơ mắt
• Sụp mí mắt
• Mắt dịch chuyển về phía sau
• Mắt lác
• Phù giác mạc
• Bất thường ở đồng tử
• Teo mống mắt
• Viêm tiền phòng (buồng trước của mắt)
• Teo nhãn cầu (mắt bị teo lại, không còn hoạt động)
• Viêm mạch mạng xanh (Livingo reticularis)

Mất hay giảm thị lực do tắc mạch máu sau khi tiêm chất làm đầy da thường xảy ra trong vòng vài giây sau tiêm nhưng cũng có trường hợp phải vài giờ sau tiêm mới xảy ra vấn đề. Mất thị giác thường đi kèm với cơn đau dữ dội đột ngột (ở mắt, mặt và/hoặc đau đầu) nhưng tắc động mạch trung tâm hoặc động mạch nhánh võng mạc có thể xảy ra mà không gây đau. Các triệu chứng khác bao gồm liệt hoặc yếu cơ mắt, sụp mí, lõm mắt (nhãn cầu dịch chuyển về phía sau) và lác mắt ngang. Lý do mà những triệu chứng này thường xảy ra cùng với biến chứng mù lòa là do dòng chảy của máu đến các nhánh mạch máu trên và dưới bị xáo trộn, ảnh hưởng đến sự cung cấp máu cho các cơ ngoài mắt.

Nhiều trường hợp bị mất thị lực và gặp các triệu chứng quanh mắt sau đó còn bị lõm mắt và phẫu thuật là giải pháp cần được cân nhắc ở những người mà mắt bị thụt quá 2mm trong vòng 6 tuần kể từ lúc xảy ra sự cố.

Các triệu chứng và dấu hiệu khác còn có phù giác mạc, viêm tiền phòng (buồng trước), buồn nôn, nhức đầu, đồng tử bất thường, teo mống mắt, teo nhãn cầu và viêm mạch mạng xanh.

Tắc động mạch võng mạc còn có thể đi kèm với nhồi máu não, và do đó các biểu hiện và triệu chứng như mất khả năng ngôn ngữ hoặc thậm chí liệt nửa người cũng có thể xảy ra. Trong số các trường hợp mà thị lực bị ảnh hưởng do tiêm chất làm đầy thì 23.5 - 39% còn gặp phải biến chứng về hệ thần kinh trung ương.

Những người bị mất thị lực hoặc đau mắt do hậu quả của tiêm chất làm đầy cần chụp cộng hưởng từ (MRI) để kiểm tra.

Những vị trí cần cẩn thận

Do hệ mạch máu phức tạp nên khi tiêm chất làm đầy vào bất kỳ vị trí nào của khuôn mặt cũng đều có nguy cơ bị biến chứng mù. Đa số các trường hợp bị mù do tiêm chất làm đầy là tiêm vào mũi và giữa hai đầu lông mày, ngoài ra còn có các vị trí có nguy cơ ở mức trung bình gồm có rãnh mũi - má, trán, vùng quanh mắt, thái dương và má. Các vị trí tiêm hiếm khi có nguy cơ xảy ra biến chứng này là mí mắt, môi và cằm.

Giảm thiểu rủi ro

Các biện pháp để phòng ngừa, giảm thiểu rủi ro bị mất thị lực do tiêm chất làm đầy:

• Biết rõ vị trí và độ sâu của mạch máu vùng mặt: Người tiêm cần hiểu chính xác độ sâu và mặt phẳng tiêm thích hợp đối với các vị trí khác nhau.
• Tiêm chậm với áp lực tối thiểu.
• Tiêm từng lượng nhỏ và tăng dần. Không nên tiêm quá 0.1 ml chất làm đầy với mỗi lần tăng.
• Di chuyển đầu kim trong khi tiêm để không làm chất làm đầy vón cục ở một vị trí.
• Luôn luôn chọc rút trước khi tiêm để tránh tiêm vào mạch máu, tuy nhiên khuyến nghị này vẫn đang còn gây tranh cãi vì có thể không có tác dụng với loại kim tiêm kích cỡ nhỏ và chất làm đầy kết cấu đặc. Ngoài ra, đối với các mạch máu nhỏ thì hiệu quả của cách kiểm tra này cũng bị hạn chế.
• Sử dụng kim tiêm có đường kính nhỏ. Kim tiêm đường kính nhỏ hơn đòi hỏi người tiêm phải tiêm chậm hơn và từ đó làm giảm nguy cơ gây tắc mạch máu. Nếu dùng kim tiêm đầu nhọn thì nên tiêm vuông góc tiếp xúc trực tiếp với xương.Việc tiêm xuống sâu hơn có thể tránh được mạch máu.
• Nên dùng ống tiêm nhỏ thay vì ống tiêm lớn vì ống tiêm lớn có thể khiến việc kiểm soát thể tích có phần hơi khó khăn hơn và tăng khả năng tiêm một lượng chất làm đầy lớn cùng một lúc.
• Cân nhắc sử dụng kim đầu tù cannula (kích thước tối thiểu 25G), vì loại kim này giúp giảm nguy cơ đâm thủng mạch máu. Loại kim tiêm này được khuyến khích sử dụng cho vùng má trong, rãnh nước mắt và rãnh mũi má.
• Cần hết sức thận trọng khi tiêm cho những người mà trước đó đã từng bị chấn thương hoặc từng làm phẫu thuật ở vị trí tiêm.
• Người tiêm cần qua đào tạo chuyên môn, sử dụng sản phẩm phù hợp, được cấp phép thực hiện quy trình tiêm và có khả năng xử lý các biến chứng.
• Một kỹ thuật để ngăn ngừa chất làm đầy gây tắc mạch là ép bằng ngón tay ở bờ ổ mắt dưới trong và hai bên mũi trong khi tiêm.
• Đôi khi động mạch mắt không đi ra từ động mạch cảnh trong, mà từ động mạch màng não giữa (bắt đầu từ động mạch cảnh ngoài). Hơn nữa, động mạch má - ổ mắt đi ra từ các động mạch thái dương nông, nối với các nhánh của động mạch mắt có thể là nơi xảy ra sự di chuyển ngược dòng và bị tắc. Giải phẫu khuôn mặt rất đa dạng và sự phân nhánh mạch máu không phải khi nào cũng đối xứng nên không có vùng nào là an toàn tuyệt đối khi tiêm chất làm đầy.

Xử lý biến chứng thị giác sau tiêm chất làm đầy

Một khi động mạch võng mạc đã bị tắc nghẽn thì cần xử lý ngay trong 60 đến 90 phút. Sau thời gian này, vấn đề mất thị lực sẽ không thể đảo ngược được nữa. Nên chuyển bệnh nhân đến khoa mắt của bệnh viện gần nhất càng nhanh càng tốt. Việc đưa đến khoa cấp cứu không chuyên khoa có thể dẫn đến chậm trễ trong việc can thiệp và khiến cho hậu quả trở nên nghiêm trọng hơn. Có thể gọi điện trước để thông báo về tình hình trước khi đến bệnh viện. Khi đến nơi, cần cung cấp cho bác sĩ biết càng nhiều thông tin càng tốt về vị trí tiêm, lượng sản phẩm đã tiêm và loại chất làm đầy được tiêm (nếu biết).

Mặc dù không có phác đồ điều trị chung nào cho vấn đề mất hay suy giảm thị lực do tiêm chất làm đầy nhưng có thể khắc phục bằng nhiều biện pháp khác nhau.

Các phương pháp điều trị được chỉ định khi xảy ra hiện tượng đau mắt và/hoặc mất thị lực đột ngột sau khi tiêm chất làm đầy. Mục đích là nhanh chóng giảm áp lực nội nhãn để làm cho khối chất làm đầy gây tắc nghẽn rời khỏi vị trí, di chuyển theo dòng máu và cải thiện tưới máu võng mạc. Việc điều trị phải bắt đầu trong vòng 90 phút.

• Trước tiên cần ngừng tiêm ngay lập tức.
• Sau đó đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
• Gọi cấp cứu khẩn cấp và chuẩn bị chuyển bệnh nhân đến bệnh viện càng sớm càng tốt.

Cách xử lý

Giảm áp lực nội nhãn: Nhỏ từ 1 – 2 giọt Timolol 0.5% ở bên mắt xảy ra vấn đề. Chất đối kháng beta-adrenergic này có tác dụng làm giảm áp lực nội nhãn bằng cách giảm sản xuất thủy dịch. Cho bệnh nhân thở qua một túi giấy để tăng nồng độ CO2 trong máu, điều này sẽ khiến các động mạch võng mạc giãn ra và có thể giúp làm bung khối chất làm đầy gây tắc. Một cách khác ngoài thở qua túi giấy là hít carbogen (95% O2, 5% CO2 ). Có thể dùng acetazolamide đường uống nhưng tiêm tĩnh mạch tại bệnh viện sẽ cho hiệu quả cao hơn. Cho bệnh nhân dùng 300mg aspirin để ngăn ngừa đông máu.

Đẩy khối chất làm đầy gây tắc đến vị trí xa hơn: Mát-xa nhãn cầu và tăng dần lực ấn. Việc mát-xa liên tục có thể làm di chuyển khối chất làm đầy gây tắc bằng cách nhanh chóng thay đổi nhãn áp, từ đó làm thay đổi áp suất và dòng chảy của máu trong động mạch võng mạc. Tăng áp lực nội nhãn cũng sẽ làm giãn nở các tiểu động mạch võng mạc và sẽ làm tăng đáng kể lưu thông máu. Khi mát-xa mắt, cho bệnh nhân nhìn thẳng về phía trước và nhắm mắt. Ấn nhẹ nhàng lên lớp màng cứng bằng ngón tay, đẩy nhãn cầu vào vài milimet và sau đó thả ra với tần suất 2 đến 3 lần/giây. Điều này cần được tiếp tục cho đến khi được bác sĩ chuyên khoa cho dừng. Thông thường, việc mát-xa mắt chỉ được thực hiện trong vài giây và lặp lại một vài lần. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp mặc dù khối chất làm đầy gây tắc nghẽn đã được di chuyển ra khỏi vị trí nhưng mạch máu vẫn tiếp tục bị tắc nghẽn khi ngừng mát-xa. Qua đó cho thấy việc mát-xa tần suất liên tục trong thời gian dài (có thể lên đến 3 tiếng) có thể cho hiệu quả cao hơn.

Tiêm hyaluronidase: Nếu chất làm đầy được sử dụng là một chất làm đầy hyaluronic acid thì hãy tiêm hyaluronidase để làm tan. Việc tiêm hyaluronidase vào sau cầu mắt đã được nhiều bác sĩ thẩm mỹ sử dụng để điều trị khẩn cấp các trường hợp xảy ra sự cố sau tiêm chất làm đầy. Tuy nhiên, một nghiên cứu được thực hiện trên 4 bệnh nhân bị mất thị lực do tiêm chất làm đầy lại cho thấy rằng việc tiêm từ 1500 đến 3000 đơn vị hyaluronidase không có bất kỳ tác dụng cải thiện nào cả. Tiêm hyaluronidase vào sau cầu mắt là thủ thuật phức tạp ngay cả với các bác sĩ nhãn khoa có chuyên môn và rủi ro của việc này sẽ càng tăng cao nếu được thực hiện bởi bác sĩ thẩm mỹ không có kinh nghiệm. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu được công bố trong tạp chí Dermatologic Surgery thì một bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn thị lực nhờ tiêm hyaluronidase sau khi bị mù do tiêm chất làm đầy hyaluronic acid ở giữa mặt. Thị lực của người này đã được phục hồi sau 3 lần tiêm hyaluronidase vào sau cầu mắt và dùng aspirin. Tổng lượng hyaluronidase được tiêm là 750 đơn vị, trong đó 450 đơn vị được tiêm sau cầu mắt, 300 đơn vị được tiêm quanh lỗ trên ổ mắt và dưới ổ mắt. Việc tiêm sau cầu mắt chỉ nên được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa mắt có chuyên môn. Kỹ thuật tiêm hyaluronidase vào động mạch dưới ròng rọc hoặc dưới ổ mắt để đến vị trí bị tắc là một giải pháp hợp lý hơn. Việc sử dụng hyaluronidase đã được chứng minh là không hiệu quả trong việc khôi phục dòng chảy trong động mạch võng mạc hay phục hồi thị giác sau 4 tiếng kể từ khi bị mù.

Điều trị chuyên khoa

Khi bệnh nhân đã được chuyển đến bệnh viện, mục đích của việc điều trị là giảm thêm áp lực nội nhãn, giải quyết tình trạng thiếu máu đến võng mạc trung tâm và tăng lưu lượng máu đến võng mạc. Bác sĩ sẽ sử dụng các phương pháp điều trị sau đây:

• Tiêm acetazolamia 500mg vào tĩnh mạch để làm tăng lưu thông máu đến võng mạc và giảm áp lực nội nhãn.
• Tiêm enoxaparin dưới da hoặc tiêm heparin vào tĩnh mạch để chống đông máu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng nhồi máu não thì tạm hoãn lại bước này cho đến khi được bác sĩ thần kinh kiểm tra.
• Truyền tĩnh mạch mannitol 20% (100ml trong 30 phút).
• Tiêm hyaluronidase qua ổ mắt vào động mạch mắt sau vách.

Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác

• Chọc dò ở buồng trước của mắt để giảm áp lực nội nhãn ngay lập tức
• Tiêm steroid, dexamethasone vào tĩnh mạch
• Sử dụng kháng sinh để phòng nhiễm trùng
• Dùng hyperbaric oxygen để phục hồi tổn thương võng mạc.
• Tiêm Prostaglandin E14vào tĩnh mạch để tăng lưu lượng máu đến võng mạc và giảm kích hoạt tiểu cầu, bạch cầu trung tính.

Biên tập: Bác sĩ Tâm