Ngăn ngừa và xử lý vấn đề nốt sần, cục cứng khởi phát muộn sau tiêm chất làm đầy

Định nghĩa

Nốt sần khởi phát muộn (delayed onset nodule) là hiện tượng xuất hiện những cục bất thường có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy ở tại hoặc gần vị trí tiêm chất làm đầy vào da.

Vón cục, nốt sần, khối cứng, phản ứng quá mẫn khởi phát muộn, hình thành màng sinh học, áp xe vô khuẩn và u hạt đều là những từ được sử dụng để mô tả hiện tượng này. Tuy nhiên, để tránh gây nhầm lẫn, nhóm Chuyên gia về biến chứng thẩm mỹ (ACE Group) đã thống nhất dùng thuật ngữ là nốt sần khởi phát muộn. U hạt thực chất là một chẩn đoán mô học và khác với hiện tượng vón cục hay nốt sần. Do đó, không dùng từ “u hạt” để chỉ hiện tượng vón cục hay nốt sần trừ khi có bằng chứng mô học.

Tỷ lệ xảy ra

Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 4 năm đã báo cáo tỷ lệ xảy ra phản ứng quá mẫn là từ 0.6 đến 0.8%, bao gồm cả vấn đề nốt sần sau khi tiêm chất làm đầy hyaluronic acid.

Phản ứng hình thành u hạt là vấn đề thực sự rất hiếm gặp với tỷ lệ xảy ra ước tính chỉ từ 0.01 đến 1%. Vấn đề này có thể xảy ra với tất cả các loại chất làm đầy da và thường xuất hiện sau một thời gian khoảng vài tháng đến vài năm sau khi tiêm. Một nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ xảy ra phản ứng hình thành u hạt với collagen từ bò (bovine collagen) ở mức 1.3%.

Các yếu tố rủi ro

Yếu tố từ phía khách hàng

Nốt sần khởi phát muộn là hiện tượng xảy ra phổ biến hơn ở những người có đáp ứng miễn dịch hoạt động mạnh, đặc biệt là những người bị các bệnh tự miễn hoạt động. Mặc dù vẫn còn thiếu bằng chứng xác thực nhưng cần thận trọng trước khi quyết định điều trị cho những khách hàng mắc bệnh thấp khớp, các bệnh dị ứng (bệnh chàm nặng, hen suyễn, viêm mũi dị ứng…), hội chứng tự miễn do tá dược (autoimmune syndrome induced by adjuvants), đang dùng nhiều loại thuốc (đặc biệt là thuốc điều trị miễn dịch, corticosteroid, thuốc hóa trị và thuốc điều trị bệnh về máu, interleukin, thuốc trị nấm toàn thân, thuốc chống đái tháo đường mới và thuốc điều trị bệnh thấp khớp), dị ứng nặng và trước đây từng có phản ứng tiêu cực với chất làm đầy.

Nguy cơ hình thành u hạt khi tiêm axit poly-L-lactic ở những người bị nhiễm HIV (virus gây suy giảm miễn dịch ở người) thường cao hơn so với người bình thường. Theo một nghiên cứu, tỉ lệ xảy ra vấn đề này ở khách hàng bị HIV là 8.6%.

Tiêm tại các vị trí thường hay cử động, chẳng hạn như môi, cũng làm tăng nguy cơ hình thành nốt sần không viêm khởi phát muộn.

Các yếu tố về kỹ thuật tiêm

Nguy cơ xảy ra vấn đề không mong muốn sẽ tăng cao nếu quá trình tiêm được thực hiện bởi người ít kinh nghiệm và để hạn chế nguy cơ thì người tiêm cần phải có kiến thức chuyên môn về cấu tạo giải phẫu, thực hiện tiêm đúng kỹ thuật và chú ý đến các chỉ số cụ thể của sản phẩm. Kỹ thuật tiêm không chuẩn xác có thể dẫn đến hình thành nốt sần, vùng tiêm không đều, tiêm quá nhiều và không cân đối.

Áp suất tiêm; đường kính kim tiêm và số lượng, độ sâu cũng như là góc tiêm đều là các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ hình thành nốt sần.

Các yếu tố về sản phẩm

Các sản phẩm có khả năng gây ra đáp ứng miễn dịch càng cao thì nguy cơ xảy ra vấn đề nốt sần khởi phát muộn sẽ càng lớn và điều này sẽ thay đổi tùy theo độ nhớt, độ nhám, tính kị nước, kích thước hạt, hình dạng hạt và độ xốp bề mặt của sản phẩm.

Các vấn đề không mong muốn thường xảy ra chủ yếu với các chất làm đầy dạng hạt (gel tổng hợp) mặc dù bất kỳ chất nào được tiêm vào từ bên ngoài đều có thể gây ra phản ứng từ vùng mô xung quanh và mức độ sẽ phụ thuộc vào bản chất của sản phẩm. Các vi hạt của gel axit poly-L-lactic có khả năng liên tục gây ra phản ứng từ vùng mô xung quanh trong quá trình gel bị phân rã, dẫn đến tần suất hình thành nốt sần tương đối cao trong thời gian lên đến 14 tháng hoặc hơn sau khi tiêm.

Mặc dù hiện nay, collagen porcine hầu như không còn được sử dụng nhưng trong một nghiên cứu năm 2008, tỷ lệ hình thành nốt sần khi tiêm chất này để làm đầy môi là 80% (16 trên 20 trường hợp) và tiêm collagenase cũng không thể làm tan các nốt sần này.

Giảm thiểu nguy cơ

Nốt sần khởi phát muộn có thể gây biến dạng tại vị trí tiêm trong thời gian dài. Chúng thường hình thành ở những vùng có thể nhìn thấy và lại rất khó che đi bằng cách trang điểm. Việc lựa chọn khách hàng và chuẩn bị trước khi tiêm là điều rất quan trọng. Chỉ nên tiêm cho những khách hàng có yêu cầu, kỳ vọng thực tế, không có các bệnh nền, không dùng nhiều loại thuốc cùng lúc và không sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch vì việc xử lý biến chứng về sau này cho những trường hợp như vậy sẽ rất khó khăn.

Cần chọn sản phẩm phù hợp cho vấn đề cần khắc phục. Luôn luôn sử dụng các sản phẩm đã được chứng minh về công dụng và tính an toàn. Cần đảm bảo sản phẩm được nhập từ nguồn tin cậy và được vận chuyển, bảo quản đúng cách.

Quá trình tiêm chất làm đầy đòi hỏi kỹ thuật vô trùng - lau vùng cần tiêm cẩn thận, sau đó sát trùng bằng chlorhexidine gluconate 2% pha với cồn 70%, loại bỏ hoàn toàn các mảnh vụn da, vệ sinh tay kỹ lưỡng và đeo găng tay vô trùng.

Giảm tổn thương bằng cách sử dụng kim đầu nhọn hoặc đầu tù với kích cỡ phù hợp với sản phẩm đã chọn. Cần tiêm vào mặt phẳng mô chính xác, không quá nông và không tiêm bắp, 4, 7 đánh giá cẩn thận và đánh dấu trước tiêm nếu cần thiết.

Khu vực có nguy cơ cao

Quanh mắt là một vùng rất phức tạp do có nhiều mạch máu, hạch bạch huyết, xương nhô và các túi mỡ nằm sát bề mặt da, da mỏng. Do đó, chỉ những người có trình độ chuyên môn và giàu kinh nghiệm mới có thể tiêm vào vùng này.

Môi là vùng có niêm mạc mỏng, dễ bị vi khuẩn xâm nhập và cơ hoạt động liên tục ở bên dưới nên chất làm đầy dễ bị vón cục và nhô lên bề mặt.

Phương pháp xử lý

Nếu phát hiện có nốt sần khởi phát muộn thì bước đầu tiên là phải đánh giá tác động của nó đối với khách hàng. Một số nốt sần có thể sờ thấy trong da nhưng không nhìn thấy được. Với những trường hợp này thì có thể để cho nốt sần tự tan nhưng cần theo dõi sát sao.

Nếu nốt sần nổi rõ thì có thể khắc phục bằng cách tiêm thêm một lượng nhỏ chất làm đầy vào xung quanh. Trong trường hợp nốt sần cần xử lý thì phải giải thích rõ cho khách hàng hiểu về các rủi ro so với lợi ích của việc can thiệp và các tác dụng phụ có thể xảy ra. Khi khách hàng đồng ý can thiệp thì phải chụp ảnh để tiện so sánh sau này.

Hiện tượng nổi cục tại thời điểm tiêm hoặc trong vòng vài giờ sau tiêm có thể là do tiêm sản phẩm sai vị trí, tác dụng phụ của thuốc gây tê hoặc do sưng nề. Trong trường hợp tiêm quá nhiều hoặc tiêm quá nông thì biện pháp can thiệp cần thực hiện ngay lập tức là mát-xa. Điều này sẽ giúp dịch chuyển và dàn đều chất làm đầy, từ đó làm giảm mức độ nhô lên tại vị trí tiêm. Cần mát-xa mạnh để phân tán đều sản phẩm. Ngoài ra có thể kết hợp với tiêm lidocaine hoặc nước muối sinh lý để có hiệu quả cao hơn, ngay cả khi chất làm đầy được sử dụng không phải chất làm đầy hyaluronic acid.

Nếu hiện tượng nổi cục hay nốt sần đi kèm các dấu hiệu của viêm cấp tính (như đỏ, nóng, đau, nhạy cảm và sưng) xảy ra sau 3 đến 4 ngày và trước 14 ngày thì có khả năng là do nhiễm trùng và cần được xử lý bằng biện pháp thích hợp.

Khi sản phẩm được tiêm quá nông hoặc tiêm quá nhiều thì việc mát-xa từ sớm sẽ giúp làm phẳng và phân tán đồng đều lượng chất làm đầy đã tiêm. Các cục cứng hoặc nốt sần nhỏ xuất hiện ngay từ sớm sau tiêm có thể được chích và hút bằng kim 21G hoặc bằng cách rạch một đường nhỏ trên bề mặt da và lấy ra ngoài. Nếu nguyên nhân là do tiêm quá nhiều hoặc quá sát bề mặt da và sử dụng chất làm đầy hyaluronic acid thì có thể xử lý bằng cách tiêm hyaluronidase. Tuy nhiên, cần cân nhắc thận trọng trước khi tiêm hyaluronidase nếu nghi ngờ nhiễm trùng vì nếu tiêm thì có thể khiến cho nhiễm trùng lan rộng hơn dọc theo mặt phẳng mô.

Hiện tượng co thắt bao xơ quanh chất làm đầy là vấn đề rất hiếm gặp nhưng có thể xảy ra. Đây là hiện tượng xảy ra khi tiêm một lượng lớn chất làm đầy và có lớp màng hình thành quanh bề mặt tiếp xúc với mô của khối chất làm đầy, tạo thành một bao xơ. Bao xơ này sau đó co lại tạo ra một cục cứng và gây đau. Vấn đề này có thể được điều trị bằng cách gây tê tại chỗ và sau đó chọc hút, có thể có hoặc không cần tiêm thêm hyaluronidase.

Nốt sần xuất hiện sau vài tuần hoặc vài tháng có thể được chia thành nốt sần không viêm và nốt sần viêm.

Nốt sần không viêm

Các nốt sần không viêm thường có đặc điểm là bề mặt đều, mát, cứng, tách rời với mô xung quanh và có khả năng là do tiêm sai vị trí, chất làm đầy di chuyển, phản ứng viêm miễn dịch mãn tính hoặc cũng có thể là do nhiễm vi khuẩn cấp thấp.

Bước xử lý ban đầu là di chuyển và phân tán sản phẩm bằng cách tiêm nước muối và/hoặc lidocaine với thể tích tùy theo lượng chất làm đầy đã tiêm. Cũng có thể bóc tách bằng kim tiêm đầu nhọn nhưng cần cẩn thận để không dẫn đến xơ hóa hoặc hình thành sẹo. Nếu vẫn không giải quyết được vấn đề thì chuyển sang các biện pháp xử lý nốt sần viêm.

Nốt sần viêm

Các nốt sần viêm thường có các biểu hiện là đau, nhạy cảm và đỏ. Một nghiên cứu đã quan sát 55 người có phản ứng bất lợi trong số 40.000 người được tiêm gel polyacrylamide và nguyên nhân được xác định có thể là do nhiễm vi khuẩn có độc lực thấp. Khi những trường hợp này được điều trị bằng steroid hoặc thuốc chống viêm không steroid liều cao mà không dùng kháng sinh thì tiên lượng xấu đi đáng kể và phải chuyển sang điều trị bằng kháng sinh liều cao hoặc can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu sử dụng kháng sinh ngay từ đầu thì việc điều trị sẽ thuận lợi hơn.

Các chuyên gia vẫn còn tranh luận về việc liệu màng sinh học có phải là nguyên nhân không và tác nhân kích hoạt có phải là nhiễm vi khuẩn hay không. Bên cạnh đó, kết quả được cải thiện là nhờ tác dụng chống vi khuẩn của kháng sinh hay đặc tính điều hòa miễn dịch và chống viêm của các loại thuốc này cũng là một vấn đề phức tạp. Một số vi khuẩn có khả năng tiết ra một hợp chất polymer ngoại bào (extracellular polymeric substance) để bảo vệ bản thân chúng khỏi sự tấn công của hệ miễn dịch hoặc thuốc và để chúng có thể đi vào trạng thái không hoạt động. Những vi khuẩn này chỉ được đánh thức khi có điều kiện thuận lợi cho sự sao chép. Điều này có thể xảy ra cơ thể bị bệnh hoặc tiêm lặp lại. Khi vi khuẩn sinh sôi, phát triển thì chúng có thể gây viêm u hạt, áp xe và nốt sần.

Bước điều trị ban đầu là dùng thuốc kháng sinh, có thể là macrolide (ví dụ như clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày) hoặc tetracycline (ví dụ như minocycline 100mg hai lần mỗi ngày hoặc doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày) trong hai tuần và sau đó theo dõi. Điều quan trọng là khách hàng phải được điều trị bởi người có trình độ chuyên môn về các loại thuốc kháng sinh đường uống và hiểu rõ các tác dụng phụ tiềm ẩn, tương tác thuốc và chống chỉ định.

Sau hai tuần, nếu vấn đề có sự cải thiện đáng kể nhưng vẫn chưa được giải quyết hoàn toàn thì cần tiếp tục dùng kháng sinh thêm 4 tuần nữa và sau đó đánh giá lại.

Nếu như không có sự cải thiện đáng kể thì cần chỉ định điều trị bằng liệu pháp kháng sinh kết hợp. Các loại thuốc kháng sinh có thể cần sử dụng là macrolide (ví dụ như clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày), tetracycline (ví dụ như minocycline 100mg hai lần mỗi ngày hoặc doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày) và/hoặc quinolone (ví dụ như ciprofloxacin 500mg mỗi ngày). Do các tác dụng phụ tiềm ẩn của quinolone như viêm đại tràng do kháng sinh và hội chứng QT kéo dài, ACE Group khuyến cáo rằng chỉ nên sử dụng các thuốc này làm thuốc điều trị bậc ba trong trường hợp không dung nạp, dị ứng hoặc chống chỉ định đối với macrolide và tetracycline. Không nên dùng ciprofloxacin trong thời gian quá 60 ngày. Liệu pháp điều trị bằng kháng sinh kết hợp cần được thực hiện tiếp tục trong 4 tuần và khách hàng cần được kiểm tra lại.

Nếu vẫn không có sự cải thiện đáng kể sau 4 tuần và nốt sần khởi phát muộn là kết quả do tiêm chất làm đầy hyaluronic acid thì nên cân nhắc tiêm hyaluronidase. Nghiên cứu đã chứng minh hyaluronidase có hiệu quả trong việc xử lý phản ứng quá mẫn và phản ứng hình thành u hạt xảy ra 5 tháng sau khi tiêm chất làm đầy hyaluronic acid và hiệu quả đến ngay trong vòng 24 tiếng sau khi tiêm. Đây là điều mà cortisone và tacrolimus dạng bôi không làm được. Nên tiếp tục điều trị bằng liệu pháp kháng sinh đơn hoặc kết hợp trong suốt quá trình này theo chỉ định của bác sĩ. Nếu thấy có sự cải thiện khi tiêm hyaluronidase thì có thể tiêm lặp lại, mỗi lần tiêm cách nhau 4 tuần cho đến khi vấn đề giải quyết hoàn toàn hoặc khách hàng đã hài lòng. Nếu không có sự cải thiện thì nốt sần cần được xử lý giống như các chất làm đầy không phải hyaluronic acid.

Đối với các chất làm đầy không phải hyaluronic acid, nốt sần viêm có thể được xử lý bằng cách tiêm steroid với kỹ thuật tiêm bắp. Phần lớn các nghiên cứu đều khuyến nghị sử dụng triamcinolone acetonide 40mg/mL và có thể pha loãng bằng cách sử dụng nước để tiêm hoặc natri clorua. DeLorenzi khuyên nên tiêm từ từ triamcinolone acetonide 0.1ml, bắt đầu với nồng độ 10mg/mL rồi sau đó tăng nồng độ lên 20mg/mL và 40mg/mL, mỗi lần tiêm cách nhau 4 tuần. Việc tiêm steroid vào vùng thương tổn có nguy cơ teo mô mềm (20 - 30%) và giãn mao mạch nên phải giải thích rõ cho khách hàng về những rủi ro này trước khi tiêm.

Nếu vấn đề nốt sần không có sự cải thiện đáng kể sau khi tiêm steroid thì có thể cân nhắc cho khách hàng dùng thêm allopurinol 300mg hai lần mỗi ngày, tùy theo kinh nghiệm của bác sĩ. Nhắc lại, liệu pháp kháng sinh đơn hoặc kết hợp cần được tiếp tục trong quá trình này, tùy theo sự đánh giá thực tế.

Nếu đã thử hết các biện pháp trên mà vẫn chưa có sự cải thiện đáng kể thì cẩn chuyển khách hàng đến bác sĩ chuyên khoa để tiến hành các phương pháp như sinh thiết bấm, nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, các quy trình tái tạo bề mặt như mài da từng điểm (spot dermabrasion) hoặc laser, dùng thuốc ngăn phân bào tại vùng tổn thương (ví dụ như 5-fluorouracil) và phẫu thuật cắt bỏ. Laser đã được sử dụng để phá hủy các nốt sần và đặc biệt có bằng chứng đã chỉ ra rằng laser phân tách (fractional) có thể cải thiện tình trạng nổi cục ở mí mắt và môi dưới. Một lựa chọn nữa là không can thiệp mà để cho vấn đề tự hết và theo dõi chặt chẽ. Trong một thử nghiệm, Carruthers đã phát hiện ra rằng tất cả các u hạt đều biến mất trong vòng 2 năm.

Trong toàn bộ quá trình, khách hàng cần được theo dõi, kiểm tra thường xuyên và chụp lại ảnh.