VỠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Vỡ tử cung là một trong những tai biến nguy hiểm nhất của thai nghén.Ở Hoa Kỳ, nó là nguyên nhân của 5% các tử vong mẹ và còn là vấn đề lớn ở cácnước đang phát triển. Tỷ lệ thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của cácnước, trung bình khoảng 1/2000 cuộc đẻ. Vỡ tử cung có thể xảy ra trong khi cóthai và trong lúc chuyển dạ đẻ.

II. NGUYÊN NHÂN

• Bất tương xứng giữa thai và khung chậu không được xử trí đúng lúc.
• Ngôi bất thường (vai, trán, mông, mặt).
• Thai to toàn bộ hoặc từng phần như não úng thuỷ.
• Tử cung có sẹo mổ cũ; các sẹo mổ ở thân tử cung, sẹo mổ đoạn dưới từ 2 lần trở lên.
• Các khối u tiền đạo làm cản trở đường ra của thai như u xơ tử cung ở vùngeo, u nang buồng trứng trong dây chằng rộng, các u nang buồng trứng nằm ởtúi cùng Douglas. Các khối u khác của tiểu khung như u bàng quang, u sau phúc mạc, u đại tràng xích ma, u ở trực tràng.
• Mẹ đẻ nhiều lần, nguy cơ vỡ tử cung tăng lên từ lần đẻ thứ 3.
• Dùng các thuốc làm tăng co bóp tử cung không đúng chỉ định hay khôngđược theo dõi và điều chỉnh, xử lý kịp thời.
• Do làm các thủ thuật sản khoa không đúng chỉ định, làm sai kỹ thuật.

III. CÁC TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

3.1. Các tổn thương ở tử cung

• Vỡ tử cung hoàn toàn: ráchcả lớp cơ và phúc mạc, buồng tử cung thông với ổ bụng, nước ối, chảy máu vào ổ bụng và ra cả âm đạo, ở hình thái này có khithaivà rau cũng chui vào ổ bụng - vỡ tử cung hoàn toàn hay xảy ra ở những tửcó mổ cũ hoặc đến muộn.
• Vỡ tử cung không hoàn toàn hay vỡ dưới phúc mạc: chỉ có lớp cơ bị vỡ,phúc mạc chưa bị rách nên máu không chảy vào ổ bụng mà chảy ra âm đạo, chỗvỡ có máu cục tụ lại làm căng lá phúc mạc phủ tử cung đôi khi lan ra dây chằngrộng, thai và rau vẫn ở trong tử cùng.cùng seo
• Vết rách tử cung thường là ở vết sẹo cũ hoặc ở đoạn dưới tử cung nếu tửcung không có sẹo cũ, vết rách thường nham nhở có khi làm đứt một bó mạch tửcung gây chảy máu nhiều.

3.2. Các tổn thương phối hợp

• Có trường hợp cách đoạn dưới tử cung kèm theo tổn thương bàng quang,niệu quản, đại tràng, đây là các trường hợp vỡ phức tạp, rất nguy hiểm đến tínhmạng bệnh nhân và đôi khi để lại di chứng rò bàng quang - âm đạo hoặc niệuquản âm đạo.

3.3. Thai nhi

• Thường thai bị chết nếu rau và thai đã nằm ngoài tử cung (vào ổ bụng),trường hợp vỡ dưới phúc mạc nếu mổ sớm có thể thai vẫn sống nhưng thường bịsuy thai cần phải được hồi sức kịp thời.

IV. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

4.1. Vỡ tử cung trong khi có thai

Thường xảy ra trên sản phụ có tiền sử đã có sẹo mổ ở tử cung, nhất là mổthân tử cung, hiếm thấy ở những tử cung nguyên vẹn, không có dấu hiệu gì báotrước mà tự nhiên xuất hiện các dấu hiệu của vỡ tử cung như: tự nhiên đaubụng, có cảm giác muốn ngất, buồn nôn và nôn, có thể xuất hiện các dấu hiệucủa choáng do chảy máu trong. Khám: bụng trướng, gõ đục vùng thấp tim thaiâm tính, ấn tử cung đau, có thể sờ thấy các phần thai nhi ở ngay dưới da bụng,cạnh đó có một khối khác, đó là khối tử cung. Trong đó do sẹo mổ bị nứt, vỡ, khicó thai sớm quá sau khi mổ lấy thai, mổ tạo hình, chỉnh hình ghép tử cungv.v... hoặc bóc u xơ có tử cung lành tính.

4.2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ

4.2.1. Doạ vỡ tử cung

• Dấu hiệu doạ vỡ chỉ thấy ở những tử cung nguyên vẹn trừ những tử cung mổ cũ thường không có dấu hiệu này mà có thể bị vỡ luôn khi có chuyểndạ (như đã ghi trên do sẹo mổ nứt, vỡ).
• Sản phụ có cơn co tử cung mau, dồn dập, sản phụ đau gần như liên tục.
• Vòng Bandl kéo dài lên gần rốn.
• Tử cung có hình quả bầu nậm.
• Hai dây chằng tròn căng như hai sợi dây đàn.

4.2.2. Vỡ tử cung

• Đang có dấu hiệu doạ vỡ, tự nhiên thấy đau nhói, sau đó thấy đỡ đau và xuất hiện dấu hiệu choáng, bệnh nhân mệt lả, da xanh, mạch nhanh, huyết áphạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh.có sẹo
• Khám bụng: bụng trướng, ấn đau, gõ đục vùng thấp. Sờ thấy các phần thai ngay dưới da bụng. Có khi thấy một khối khác bên cạnh khối thai. Tim thai âmtính. Nếu vỡ dưới phúc mạc thì ấn vào chỗ vỡ, bệnh nhân đau.
• Thăm âm đạo: thấy ngôi cao lên, âm đạo ra máu đỏ.
• Đôi khi không có các dấu hiệu kể trên mà vỡ tử cung được phát hiện bằng kiểm soát tử cung sau khi đã đẻ đường dưới.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI

5.1. Doạ vỡ tử cung cần phân biệt với

•  Bàng quang đầy nước tiểu: khi đầu lọt vào tiểu khung sản phụ không đitiểu được, bàng quang căng dễ nhầm với vòng Bandl nhưngcơn co tử cung vẫnphù hợp với độ mở cổ tử cung, thông bàng quang ra nhiều nước tiểu và sẽ mấtvòng Bandl.
•  Đầu chờm vệ: sờ nắm thấy đầu chờm lên khớp vệ chứ không phải đoạndưới kéo dài..
• Tử cung có nhân xơ ở mặt trước, đoạn eo hoặc u nang buồng trứng ở phíatrước. Điều này có thể phát hiện khi làm siêu âm trong lúc khám thai.

5.2. Vỡ tử cung cần phân biệt với

• Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ra ngoài âm đạo làchủ yếu, cơn co tử cung không mau, mạnh, thăm âm đạo sờ thấy rau.
•  Rau bong non: có thể thấy nhiễm độc thai nghén, máu chảy ra âm đạo là máu loãng không động, có thể có choáng nhưng huyết áp vẫn bình thường, tửcung co cứng.
• Sau khi đẻ hoặc sau một số thủ thuật cần phân biệt với chảy máu do đờ tử cung, rách cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn.

VI. XỬ TRÍ

6.1. Doạ vỡ tửcung

• Cho thuốc giảm co: papaverin, spasfon.
•  Nếu đầu đã lọt thấp: cho đẻ bằng forceps.
• Sau đó phải kiểm soát tử cung - chú ý đến vùng eo.
• Nếu đầu chưa lọt: phải mổ lấy thai.

6.2. Vỡ tử cung

•  Hồi sức chống choáng: bằng máu hoặc các dịch thay thế máu trong khichuẩn bị mổ.
• Mổ càng sớm càng tốt, không nên quá vội vàng, nhưng cũng không nênchờ để cố gắng làm cho bệnh nhân “đủ điều kiện” phẫu thuật.
• Khi vào ổ bụng nếu đứa trẻ và rau ở trong ổ bụng thì lấy nó ra.
•  Nếu vết rách ở tử cung nhỏ và sản phụ còn trẻ, chưa có nhiễm trùng đithì có thể cắt bớt tổ chức giập nát rồi khâu bảo tồn tử cung.
• Nếu các điều kiện để bảo tồn không cho phép hoặc không cần thiết thìtiến hành cắt tử cung bán phần phía dưới chỗ vỡ để cầm máu - cũng có tác giảcho rằng cắt tử cung hoàn toàn thì tốt hơn nhưng sẽ khó khăn và nguy hiểmhơn cắt tử cung bán phân. Tuỳ theo điều kiện và trình độ của phẫu thuật viênmà quyết định.-
• Nếu máu trong bụng nhiều mà động mạch tử cung bị đứt, người phụ cóthể đè vào động mạch chủở phía trên chỗchia đôi để hạn chế chảy máu giúpcho phẫu thuật viên xử lý được nhanh hơn.
• Nếu vỡ tử cung dưới phúc mạc thì mở phúc mạc đoạn dưới, nhanh chónglấy thai ra hy vọng có thể cứu sống được thai rồi tuỳ vào tình trạng tổn thươngđể quyết định tiếp.
•  Việc xử lý vỡ tử cung phải nhanh chóng và dứt khoát, không có cho sựchờ đợi trong xử trí một sản phụ bị vỡ tử cung kể cả việc truyền máu “O” tạmthời trong khi tìm được nhóm máu thích hợp.
• Nếu vỡ tử cung ở xa nơi có điều kiện phẫu thuật có thể hồi sức và mờitiếp phẫu thuật lưu động về - khi tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển.
•  Sau khi mổ xong phải theo dõi chặt chẽ xem máu còn chảy không, phải tiếp tục hồi sức, truyền máu cho kháng sinh liều cao phối hợp

VII. DỰ PHÒNG

Vỡ tử cung là một tai biến có thể tránh được, có thể áp dụng các bước sau để giảm bớt biến cố này.

•  Đăng ký quản lý thai nghén tốt để sớm phát hiện các bất thường vềkhung xương, các ngôi thế và kiểu thế không thuận lợi để cho đẻ ở nơi có đủđiều kiện theo dõi và xử lý kịp thời.
•  Tất cả các sản phụ có tiền sử mổ ở thân tử cung, mổ đẻ từ 1 lần trở lêncần được quản lý, đánh giá cẩn thận sự trưởng thành của thai và nên mổ lấythai vào tuần lễ thứ 38 trở đi - khoảng 2/3 các võ sẹo mổ lấy thai đều xảy ra sau tuần lễ 38 của thai nghén.
• Chỉ định dùng thuốc tăng co một cách thận trọng và phải theo dõi sát sao.
•  Khi quyết định cho các sản phụ có vết sẹo mổ một lần ở đoạn dưới tửcung đẻ đường âm đạo, phải thăm khám đánh giá kỹ lưỡng, theo dõi chặt chẽcuộc chuyển dạ và tuyệt đối không được dùng thuốc tăng co, không cho sản phụrặn đẻ mà phải lấy thai ra bằng forceps khi đủ điều kiện và kiểm soát tử cungsau khi sổ rau.
•  Khi thực hiện các thủ thuật như: ngoại, nội xoay cắt thai, chọc SỌ... phảituân thủ theo đúng chỉ định và kỹ thuật. Phải kiểm soát tử cung để sớm pháthiện vỡ tử cung
•  Khi can thiệp: mổ lấy thai, bóc u xơ cổ tử cung, mổ chỉnh hình, tạo hình(Trassmann) hoặc ghép tử cung thì phải ghi rõ ở giấy ra viện và phiếu phẫuthuật là: sau mổ cần theo dõi kinh nguyệt, tránh thai triệt để trong 18 đến 24tháng sau) và trước khi có thai nên gặp bác sĩ sản khoa cho hướng dẫn.

Nếu "trót" có thai quá sớm <12 tháng thì phải đến khám thai và xin ý kiếncủa bác sĩ chuyên khoa phụ sản (từ khi có chậm kinh > 7 ngày với vòng kinhđều) để bác sĩ tư vấn và can thiệp cho sớm, an toàn nếu có giữ thai.