Xơ cứng bì hệ thống - Bộ y tế 2014

1. Định nghĩa :

Xơ cứng bìhệ thống (XCB) là một bệnh tự miễn dịch mạn tính , không rõ căn nguyên , đặc trưng về lâm sàng bởi tình trạng dầy và cứng da do sự tích luỹ co llagen, liên quan đến nhiều hệ cơ quan bao gồm ống tiêu hoá, tim, phổi, thận và mạch máu.

2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Biểu hiện lâm sàng.

Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong XCB

Triệu chứng lâm sàng	Tỷ lệ	Triệu chứng lâm sàng	Tỷ lệ
Dấu hiệu Raynaud	90-95	Rối loạn nhu động TQ	80
Dầy da, cứng da	100	Xơ phổi	40
Giãn mao mạch dưới da	40	Tăng áp ĐMP đơn thuần	<10
Viêm khớp/ đau khớp	70	Suy tim	30
Bệnh lý cơ vân	50	Suy thận	15

                                                                 
                               
 a. Hội chứng Raynaud            

    - Gặp ở 95% người bệnh XCB, thường xuất hiện trước khi có cứng da từ vài tháng đến vài năm, xảy ra đột ngột sau khi bị lạnh hoặc sang chấn tâm lý và tiến triển qua 3 giai đoạn:

•     Giai đoạn 1: đầu ngón trắng, lạnh và giảm cảm giác do co ĐM.
•     Giai đoạn 2: Vùng chi tím và đau do ứ trệ máu ở hệ tiểu tĩnh mạch.
•     Giai đoạn 3: màu sắc da trở lại bình thường nhưng vẫn còn cảm giác tê bì hoặc kiến bò.

  -  Hơn 90% các trường hợp hội chứng Raynaud có xơ hoá đầ u chi, mất móng, loét, hoại tử đầu chi và đôi khi phải cắt cụt.

  b.  Triệu chứng ở da và niêm mạc:

•     Biểu hiện ngoài da của XCB tiến triển qua 5 giai đoạn: phù nề, dầy da, chai cứng, teo da và da trở về bình thường.
•     Da mặt bị dày cứng gây mất nếp nhăn, môi mỏng căng , khuôn mặt vô cảm, khó há miệng . Cứng da ở các chi gây hạn ch ế vận động, giảm tiết mồ hôi, rụng lông, móng bị khô cứng, gẫy và có khía. 30% người bệnh có rối loạn sắc tố da với các đám tăng sắc tố xen kẽ với những điểm mất sắc tố da. Một số biểu hiện khác có thể gặp là loét miệng, áp xe răng lợi do loạn dưỡng, calci hoá dưới da ở đầu ngón hoặc vùng da cẳng tay, cổ, đầu gối.

c. Triệu chứng cơ xương khớp: gặp ở 45% - 90% số người bệnh.

•     Khớp: Đau, viêm nhiều khớp đối xứng , có thể cứng khớp vào buổi sáng. Vị trí thường gặp là ở các khớp đốt, bàn ngón, cổ tay, gối, khuỷu, háng, có thể có sưng , nóng, đỏ. Thường có tràn d ịch khớp do viêm bao hoạt d ịch và xơ hoá gân, dây chằng.
•     Cơ: biểu hiện đau cơ tăng dần , giai đoạn muộn thường có teo cơ , yếu cơ do hạn chế vận động, loạn dưỡng và xơ hoá cơ.

d. Triệu chứng ở phổi

•   Viêm phổi kẽ : Biểu hiện khó thở khi gắng sức , tức ngực, ho khan , giảm rì rào phế nang và ran nổ ở đáy phổi . Trong giai đoạn muộn , khi đã có xơ phổi, bệnh nhân khó thở cả khi nghỉngơi.
•   Tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP): gây ho, khó thở, suy tim phải.
•   Một số bệnh nhân có thể có viêm phổi do hít, xuất huyết phổi.

e.  Triệu chứng ở đường tiêu hóa: có thể biểu hiện triệu chứng trên toàn bộ ống tiêu hóa, bao gồm loét miệng, viêm teo gai lưỡi, rối loạn nuốt, áp xe lợi, trào ngược thực quản, giảm nhu động, loét, hẹp thực quản gây nuốt nghẹn, sặc, giảm nhu động dạ dày, giãn dạ dày, ứ đọng thức ăn, viêm loét, xuất huyết dạ dày, viêm ruột, rối loạn nhu động ruột, loét hoặc hoại tử ruột.

f.  Triệu chứng tim mạch : viêm màng ngoài tim và TDMT xuất hiện ở khoảng 30-40% số BN, có thể ti ến triển cấp hoặc mạn tính. Ngoại tâm thu thất và các rối loạn dẫn truy ền khác g ặp ở khoảng 80% số bệnh nhân . Suy tim phải thường gặp trong giai đoạn cuối. Tổn thương cơ tim rất hay gặp do rối loạn tuần hoàn vi mạch gây giảm tưới máu cho cơ tim.

g.  Triệu chứng ở thận : các biểu hiện thư ờng gặp là có protein niệu , tăng huyết áp do hẹp ĐM thận và suy thận ti ến triển nhanh . Khoảng 80% các tổn thương thận xuất hiện trong vòng 4-5 năm đầu, trong đó, 15 - 20% dẫn đến suy thận cấp.

h. Các triệu chứng khác

•     Tổn thương hệ nội tiết sinh dục: có thể gặp suy giáp hoặc cường giáp , suy cận giáp do xơ hoá tuy ến. Teo tuyến thượng thận trong XCB có thể do điều trị corticoid kéo dài hoặc là biểu hiện của bệnh . Suy giảm chức năng sinh dục cũng thường gặp.
•     Tổn thương tâm thần kinh : có thể gặp c ả tổn thương ở hệ thần kinh trung ương, ngoại biên (đặc biệt là dây tam thoa ) và thần kinh thực vật . Khoảng 50% bệnh nhân có trầm cảm.
•     Khô mắt, khô miệng cũng rất thường gặp

2.2. Biểu hiện cận lâm sàng

a. Xét nghiệm miễn dịch: hai loại tự kháng thể thường gặp nhất là kháng thể kháng nhân (> 90%) và kháng thể kháng Scl-70 (25-40%).

b. Xét nghiệm huyết học :

•  Tốc độ máu lắng tăng cao trong đa số BN . Thiếu máu rất thường gặp do tình trạng viêm mạn tính , thiếu sắt do xuất huy ết tiêu hoá kéo dài hoặc thiếu vitamin B12 và acid folic do giảm hấp thu.
•  Thăm dò chức năng phổi : thường có rối loạn thông khí hạn ch ế, giảm DLco do tăng áp ĐMP, viêm phổi kẽ hoặc hạn chế thông khí.
•  Xquang phổi hoặc CT scan lồng ngực: có thể thấy tình trạng viêm phổi kẽ, xơ phổi, thường tập trung ở 2 đáy.
•  Thăm dò chức năng tim: trên siêu âm tim có thể phát hiện tăng áp ĐMP và giãn thất phải. Điện tâm đồ thường phát hiện ngoại tâm thu thất hoặc các rối loạn dẫn truyền khác.

f. Xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu : có thể có tăng nồng độ urê , creatinin máu do suy thận , có protein niệu hoặc hồng cầu niệ u do tổn thương cầu thận.

3.  Chẩn đoán

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Khớp học Hoa kỳ năm 1980.

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì của Hội Khớp học Hoa kỳ 1980

 

A. Tiêu chuẩn chính: Xơ cứng da : dầy da, cứng da đối xứng ở ngón tay, gốc các khớp liên đốt hoặc khớp đốt bàn tay . Tổn thương da có thể liên quan đến toàn bộ bàn tay , cổ, ngực, bụng, mặt.

B. Tiêu chuẩn phụ     Xơ cứng đầu chi: các tổn thương da mô tả trên giới hạn ở ngón tay     Sẹo lõm hoặc mất lớp mô đệm đầu ngón tay, ngón chân: hậu quả của tắc mạch hoặc nhồi máu     Xơ hoá 2 đáy phổi: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc nốt, hình tổ ong hoặc hình kính mờ ở 2 đáy phổi trên phim thẳng hoặc phim CT scan lồng ngực

* Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥ 2 tiêu chuẩn phụ.

 b. Chẩn đoán phân biệt

•     Bệnh mô liên kết hỗn hợp: thường có kèm theo các biểu hiện của luput ban đỏ hệ thống hoặc viêm da cơ, có kháng thể kháng RNP.
•     Dày cứng da do thuốc / hóa chất: không có các biểu hiện ở khớp, đường tiêu hóa, phổi và sự xuất hiện của các tự kháng thể.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị:

Điều trịkiểm soát bệnh + điều trịtriệu chứng.

4.2. Điều trịcụ thể

a. Các thuốc kiểm soát bệnh

- Glucocorticoid (methylprednisolone, prednisolone hoặc prednisone ): khởi đầu với liều 1,5-2 mg/kg/24h, giảm dần và duy trì ở liều 5- 10mg/ ngày. Các thuốc này tương đối ít tác dụng trong kiểm soát bệnh và nhiều tác dụng phụ nên tránh sử dụng kéo dài.

-    Cyclophosphamide (viên 50mg, lọ 200mg, 500mg):

•     Chỉ định: tổn thương phổi kẽ không đáp ứng với các thuốc khác.
•     Liều lượng: uống 1- 2 mg/ kg/ 24h hoặc truyền tĩnh mạch 3 - 4 tuần 1 lần, mỗi lần 500 - 1000mg, giảm liều khi có suy thận . Thời gian điều trị 3- 6 tháng.
•     Theo dõi điều trị: CTM 1 tuần /lần, XN chức năng gan thận trước điều trị và 1 tháng /lần trong thời gian điều trị. Ngưng điều trị nếu số lượng BC <1,5 G/ l, TC <100 G/ l, HC niệu (+). Bù dịch tối đa trong thời gian điều trị.

-    Cyclosporin A (viên 25mg, 100mg):

•     Chỉ định: tổn thương phổi kẽ không đáp ứng với các điều trị khác.
•     Liều lượng: 2 – 5mg/ kg/ 24h, uống chia 2 lần trong 3- 6 tháng.
•     Theo dõi điều trị: Đo HA hàng tuần. Xét nghiệm chức năng thận trước điều trị và 1tháng/lần, MLCT 3 tháng/ lần trong thời gian điều trị.

-    D- Penicillamine (viên 300mg):

•     Chỉ định: trong tất cả các trường hợp có cứng da.
•     Liều lượng : 500- 1000mg/ 24h (liều chuẩn ) hoặc 120-150mg cách ngày (liều thấp), dùng đường uống.
•     Theo dõi điều trị: XN hemoglobin, số lượng BC, TC, tổng phân tích nước tiểu trước điều trị, 2 tuần/ lần trong 2 tháng đầu, sau đó 4 tuần/ lần. Tạm ngưng thuốc nếu số lượng BC <1,5 G/ l, TC <100 G/ l, HC niệu (+).

b. Điều trị triệu chứng

   -  Hội chứng Raynaud

•  Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá , tránh lạnh , giữ ấm toàn bộ cơ thể , đặc biệt bàn tay và tránh các sang chấn tâm lý.
•  Thuốc: thuốc chẹn kênh canxi đường uống (đặc biệt là nifedipine ) có hiệu quả tốt nhất. Dạng phóng thích chậm được dung nạp tốt và ít gây tụt huyết áp. Nếu không hiệu quả có thể dùng thêm iloprost truyền tĩnh mạch , prazosin uống hoặc nitroglycerin dán tại chỗ.
•  Khi có loét đầu chi : đảm bảo vô trùng , tránh bội nhiễm vùng tổn thương. Phẫu thuật loại bỏ tổ chức hoại tử và cắt cụt là những giải pháp cuối cùng.

-  Tổn thương da

•     Hạn chế tắm vì có thể làm khô da, nên sử dụng các kem làm ẩm da.
•     Colchicine có thể có hiệu quả với triệu chứng canxi hoá dưới da.

 -  Triệu chứng cơ xương khớp

•     Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAID) có hiệu quả trong phần lớn trường hợp. Nếu có viêm cơ hoặc viêm gân – bao hoạt dịch không đáp
• ứng với NSAID , có thể dùng glucocorticoid liều thấp (tương đương prednisolone 10 - 20mg/ngày). Cần phối hợp với phục hồi chức năng.
•     Phối hợp thêm methotrexate nếu không đáp ứng với glucocorticoid.

- Triệu chứng tiêu hoá

•     Những bệnh nhân có rối loạn nhu động thực quản nên ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày và nằm cao đầu sau ăn , tránh ăn về đêm . Có thể dùng thêm các thuốc kháng axit như cimetidine, omeprazole.
•    Nếu có chướng bụng , ỉa chảy , sút cân , giảm hấp thu do rối loạn nhu động ruột non , điều trị bằng các kháng sinh phổ rộng như co -trim hoặc ciprofloxacin mỗi đợt 2 tuần. Bổ xung vitamin và muối khoáng.

-    Triệu chứng tim phổi

•  Viêm phổi kẽ: giai đoạn sớm cần được điều trị bằng glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch . Khi tổ chức xơ phát triển nhiều, cân nhắc việc ghép phổi.
• Tăng áp động mạch phổi đơn thuần : thở ôxy liên tục , dùng thuốc chống đông và điều trịsuy tim phải có thể cải thiện tốt các triệu chứng . Cân nhắc sử dụng iloprost truyền tĩnh mạch.
• Các biểu hiện tràn dịch màng tim , suy tim, rối loạn nhịp tim điều trị tương tự như trong các bệnh lý khác

- Tổn thương thận

• Dùng thuốc lợi tiểu nếu có suy thận , cân nhắc lọc máu sớm hoặc liên hệ ghép thận nếu có suy thận nặng không đáp ứng lợi tiểu.
•  Nếu có cao huyết áp : điều trịhạ áp bằng các thuốc chẹn kênh canxi , ức chế angiotensin II hoặc ức chế men chuyển (nếu không có hẹp động mạch thận hoặc suy thận nặng)

4. Theo dõi điều trị

•     Tình trạng lâm sàng : cứng da , nuốt nghẹn, Raynaud, khó thở, ho, rối loạn nhịp tim...
•     Các xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải, CRP, tốc độ lắng máu
•     Các thông số nước tiểu: hồng cầu niệu, protein niệu
•     Kháng thể kháng nhân
•     Chức năng thông khíphổi, điện tâm đồ, Xquang tim phổi