Tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

• Tiêm ngoài màng cứng là một liệu pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc vào khoang ngoài màng cứng (thường sử dụng hydrocortisone acetat 125mg/ml) để điều trị cho tình trạng đau cột sống thắt lưng hoặc đau thần kinh tọa do một số bệnh lý của đĩa đệm hoặc hẹp ống sống do thoái hóa hoặc do dày dây chằng vàng.
• Tiêm ngoài màng cứng có thể đi theo hai đường: đường qua khe xương cùng và đường qua khe liên đốt L3 – L4, L4 – L5, L5-S1. Mỗi đường tiêm đều có ưu nhược điểm riêng. Đường tiêm qua khe liên đốt thực hiện dễ dàng, đỡ gây đau cho người bệnh nhưng không thực hiện được nếu người bệnh có sẹo mổ vùng thắt lưng hoặc đang dùng thuốc chống đông.

III. CHỈ ĐỊNH

• Đau thần kinh tọa hoặc đau cột sống thắt lưng do một số bệnh lý của đĩa đệm như: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm. Các trường hợp hẹp ống sống do thoái hóa hoặc do dày dây chằng vàng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp:

•  Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.
•  Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao...
•  Có nhiễm trùng toàn thân khác: đường tiết niệu, đường hô hấp...Cần điều trị hết nhiễm trùng trước khi tiêm ngoài màng cứng.
•  Đau cột sống nghi ngờ do các bệnh ác tính (ung thư di căn xương, bệnh đa u tủy xương...).
•  Người bệnh đang sử dụng các loại thuốc chống đông (trừ trường hợp dùng Aspirin) hoặc có rối loạn đông máu.
•  Người bệnh có sẹo mổ vùng thắt lưng.

- Thận trọng chỉ định tiêm ngoài màng cứng đối với người bệnh có tiền sử đái đường, tăng huyết áp, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện (chuyên khoa)

•  01 bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp.
•  01 điều dưỡng.

2. Phương tiện

•  Phòng thủ thuật vô trùng.
•  Hộp thuốc chống sốc theo quy định.
•  Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).
•  Kim tiêm 20G (0,9 x 38mm).
•  Bơm tiêm nhựa 5 ml (loại dùng 1 lần).
•  Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ hoặc băng dính Urgo.
•  Thuốc: hydrocortison acetat 125mg/5ml.

- Chuẩn bị người bệnh

•  Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định.
•  Giải thích người bệnh mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật.

3. Hồ sơ bệnh án

•  Theo mẫu quy định.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định.

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, chống chỉ định

2. Các bước

Xác định vị trí tiêm:

•  Tư thế người bệnh ngồi, hoặc nằm tùy tình trạnh người bệnh. Tư thế ngồi hay được áp dụng nhất vì dễ thực hiện kỹ thuật. Người bệnh ngồi trên giường, chân buông thõng hoặc đặt trên ghế, giữ gối trước bụng, lưng cúi tối đa. Tư thế nằm cong lưng tôm; hai chân co tối đa để trước bụng, đầu và thân mình cong về phía trước.
•  Xác định gai chậu trước trên hai bên, vẽ một đường thẳng qua hai gai chậu sẽ đi qua khe L4-L5. Dùng ngón cái miết dọc đường giữa cột sống thắt lưng xác định gai sau L4-L5. Vị trí tiêm sẽ là khe liên đốt sống L4-L5. Nếu người bệnh có bất thường tại vị trí L4-L5; bằng cách xác định tương tự có thể tiêm khe L3-L4 hoặc L5-S1. Thông thường khe L4-L5 thường là khe đốt sống rộng nhất dễ dàng thực hiện thủ thuật.

•  Sát trùng kỹ vùng định tiêm.
•  Kỹ thuật tiêm: chọc kim vào khe liên đốt L4-L5 vuông góc với mặt da, đưa kim từ từ vào sâu, khi kim qua dây chằng vàng có cảm giác nhẹ tay, dừng kim lại, rút đốc kim. Hướng dẫn người bệnh ho vài tiếng, nếu không thấy dịch não tủy hoặc máu trào ra tiến hành tiêm 5ml thuốc Hydrocortison vào khoang ngoài màng cứng. Nếu tiêm đúng khoang ngoài màng cứng, khi bơm thuốc thấy nhẹ như khi bơm vào tĩnh mạch. Nếu khi bơm thuốc thấy nặng tay là chưa vào đúng khoang ngoài màng cứng. Lúc đó phải điều chỉnh đường kim hoặc thậm chí rút kim ra xác định lại vị trí tiêm. Nếu thấy dịch não tủy trào ra là kim đi hơi sâu vào khoang dịch não tủy, cần rút nhẹ kim ra vài milimet rồi tiến hành tiêm thuốc.

3. Chăm sóc người bệnh ngay sau tiêm

•  Băng chỗ tiêm.
•  Dặn người bệnh nằm nghỉ ngơi tại chỗ ít nhất trong vòng 1 giờ.
•  Dặn người bệnh tránh để ướt vị trí tiêm trong 24 giờ.

VIII.THEO DÕI

•  Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 giờ.
•  Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ.
•  Theo dõi hiệu quả điều trị.

IX. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thuốc giảm đau paracetamol.
•  Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ. Cần điều trị kháng sinh thích hợp.
•  Viêm màng não mủ do thủ thuật không vổ khuẩn: biểu hiện bằng sốt, hội chứng màng não (+), chọc dò dịch não tủy có các đặc điểm của viêm màng não mủ. Những trường hợp này cần hội chẩn với chuyên khoa truyền nhiễm để điều trị kịp thời.
•  Tiêm vào khoang màng cứng: gây ra những biến chứng thần kinh (tắc mạch não) đã được báo cáo trong y văn, tuy nhiên rất hiếm gặp.
•  Dò dịch não tủy sau tiêm gặp trong trường hợp tiêm vào khoang màng cứng. Lâm sàng người bệnh có thể đau đầu nhưng triệu chứng sẽ nhanh chóng mất khi đặt người bệnh nằm. Để hạn chế biến chứng này cần sử dụng kim mảnh, mũi vát, tránh đứng hoặc cử động sau tiêm.
•  Hội chứng chèn ép rễ do máu tụ rất hiếm gặp. Cần thận trọng khi tiêm ngoài màng cứng ở những người bệnh có sử dụng thuốc chống đông.
•  Biến chứng hiếm gặp: tai biến do người bệnh quá sợ hãi, biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm. Người bệnh choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn...Cần đặt người bệnh nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.