Lupus ban đỏ hệ thống - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG

• ĐỊNH NGHĨA: Bệnh luput ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythmatosus - SLE) là một bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch.
• DỊCH TỄ HỌC: Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới tỷ lệ nữ/nam là 9:1, tuổi hay gặp nhất từ 15-44 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh chung ở Mỹ ước tính 100-120 trường hợp/100000 dân, người Mỹ da đen mắc bệnh nhiều hơn da trắng.

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng

a. Triệu chứng toàn thân: Sốt, chán ăn, mệt mỏi, giảm cân…

b. Triệu chứng thực thể.

- Tổn thương da: Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, ban dạng đĩa, loét miệng, phù...

- Khớp: Đau khớp (đau, sưng, nóng, đỏ, có hoặc không kèm theo tràn dịch), có thể tái phát nhiều l ần.

- Triệu chứng nội tạng:

• Tim mạch: Triệu chứng viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim (có thể có ép tim), viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, tăng HA, có thể có biểu hiện suy tim, (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp ngựa phi...). Một số trường hợp có biểu hiện viêm mạch, tắc mạch.
• Phổi: Biểu hiện viêm màng phổi có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẽ, trường hợp nặng chảy máu phế nang.
• Thận, tiết niệu: Có thể có các dấu hiệu viêm cầu thận, HCTH, suy thận ( phù, cổ chướng, đái ít hoặc vô niệu...).
• Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng, triệu chứng bán tắc ruột thường xuất hiện trong đợt bùng phát.
• Thần kinh, tâm thần: Co giật, rối loạn tâm thần.
• Huyết học: Có thể có triệu chứng thiếu máu, xuất huyết giảm tiểu cầu...

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

a. Xét nghiệm cơ bản:

• Công thức máu: HC giảm, Hb giảm khi có thiếu máu, có thể có BC giảm, TC giảm.
• Tốc độ lắng máu: tăng cao
• Men gan SGOT, SGPT tăng trong giai hoạt động bệnh.
• Urê tăng, creatinin tăng khi có suy thận, điện giải đồ có thể có tăng kali, giảm natri máu.
• Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu cao, HC, BC niệu khi có tổn thương thận.
• Điện tâm đồ: Nhịp nhanh, điện thế ngoại biên thấp...
• Chụp XQ tim phổi : Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phổi kẽ...
• Siêu âm bụng : Có thể thấy gan to, hình ảnh thận teo nhỏ, ranh giới vỏ thận, tủy thận không rõ ở những trường hợp suy thận mạn...

b. Xét nghiệm chuyên khoa :

• Kháng thể kháng nhân (ANA) độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao đối với luput
• Kháng thể kháng ds-DNA, kháng thể kháng kháng nguyên Smith (anti-Sm) đặc hiệu với luput
• Siêu âm tim : có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim, EF giảm khi có suy tim.
• Chụp XQ, siêu âm khớp bị đau: có thể có hình ảnh viêm, tràn dịch khớp, hình ảnh hoại tử vô mạch chỏm cổ xương đùi...
• Chụp CT scanner, MRI bụng, ngực, não khi có nghi ngờ tổn thương.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa theo bảng 11 tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ có chỉnh sửa năm 1997 bao gồm:

1. Ban hình cánh bướm ở mặt: Cố định, phẳng hoặc gồ lên mặt da, lan tỏa 2 bên má.
2. Ban dạng đĩa: Hình tròn gờ lên mặt da, lõm ở giữa có thể kèm theo sẹo teo da.
3. Nhạy cảm ánh sáng: Khi tiếp xúc với ánh sáng có thể gây xuất hiện ban đỏ.
4. Loét miệng: Bao gồm loét miệng, mũi họng do thầy thuốc quan sát thấy.
5. Viêm khớp: một hoặc nhiều khớp ngoại biên với cứng khớp, sưng, hoặc tràn dịch.
6. Viêm thanh mạc

• Viêm màng phổi
• Viêm màng ngoài tim

       7. Tổn thương thận: Protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5 mg / ngày, hoặc hơn (+++) nếu không định lượng hoặc cặn tế bào.

       8. Rối loạn về tâm, thần kinh: Co giật hoặc rối loạn tâm thần trong điều kiện không do các nguyên nhân khác

       9. Rối loạn huyết học: Thiếu máu tan máu; hoặc giảm bạch cầu dưới 4 G/l; hoặc giảm lympho dưới 1,5 G/l hoặc giảm tiểu cầu dưới 100 G/l khi không có sai lầm trong dùng thuốc.

      10. Rối loạn miễn dịch: xuất hiện kháng thể kháng ds-DNA, kháng Sm và / hoặc kháng phospholipid.

      11 .Kháng thể kháng nhân dương tính.

Người bệnh được chẩn đoán LBĐHT khi có >= 4/11 tiêu chuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám.

3.2. Chẩn đoán phân biệt.

• Viêm đa khớp dạng thấp: viêm sưng, nóng, đỏ đau nhiều khớp, đặc biệt là các khớp ngón tay, bàn ngón tay, cứng khớp buổi sáng, yếu tố thấp (Rheumatoid factor) dương tính ở xấp xỉ 80% người bệnh. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987.
• Xơ cứng bì hệ thống: giai đoạn đầu chỉ có biểu hiện đau khớp, căng cứng đầu chi, kháng thể kháng nhân dương tính. Khi bệnh tiến triển, da bị xạm, dày cứng, mất sắc tố ngày càng tăng. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ năm 1980.
• Viêm da cơ, đa cơ: đau cơ, yếu cơ chủ yếu các cơ ở gốc chi, có thể kèm theo các mảng ban tím ở da. Xét nghiệm men cơ trong máu tăng cao, điện cơ có hình ảnh rối loạn điển hình, sinh thiết cơ có bằng chứng viêm cơ và thường có mắc kèm bệnh ác tính trong ≥ 50% các trường hợp.
• Một số trường hợp bệnh trong giai đoạn khởi phát có triệu chứng khá nghèo nàn, khó chẩn đoán. Trong những trường hợp này, này nếu nghi ngờ LBĐHT cần tiến hành các xét nghiệm công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng chuỗi kép (ds-DNA) và theo dõi các xét nghiệm này 3 tháng một lần để chẩn đoán xác định LBĐHT.

4. Điều trị:

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Không có điều trị đặc hiệu
• Mục tiêu điều trị là kiểm soát các đợt cấp nặng của bệnh, khống chế các triệu chứng ở mức độ nhẹ nhất, duy trì chức năng các nội tạng, hạn chế các đợt cấp tái phát.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID): Chọn một trong các thuốc sau (lưu ý không phối hợp các thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nguy cơ nhiều tác dụng phụ)

• -Diclofenac: 50mg x 2 viên/ngày hoặc 75mg x 1 viên/ngày trong 1-2 tuần.
• Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/ngày trong 1-2 tuần. Trường hợp đau nặng có thể dùng đường tiêm 15mg/ngày trong 2-4 ngày sau đó chuyển sang đường uống.
• Celecoxib viên 200mg x 1-2 viên/ngày lưu ý không nên dùng cho người bệnh có bệnh tim mạch hoặc người lớn tuổi.
• Tất cả các thuốc kháng viêm NSAID đều có tác dụng phụ gây viêm, loét dạ dày tá tràng cần phải uống sau khi ăn no. Có thể phối hợp thêm các thuốc ức chế bơm proton (PPI) để bảo vệ niêm mạc dạ dày. Không sử dụng NSAID cho người bệnh có suy gan, thận nặng.

b. Thuốc kháng sốt rét tổng hợp: (chloroquine, hydroxychloroquine)

Liều từ 250 mg / ngày nên dùng kéo dài hàng năm. Thận trọng khi sử dụng cho người bệnh viêm gan, thận và phụ nữ có thai.

Cần theo dõi công thức máu và khám mắt trước điều trị và 6 tháng / lần trong quá trình điều trị.

c. Corticoid: prednisolone, prednisone, methylprednisolone

• Liều thấp: gồm các chế phẩm tại chỗ và uống prednisolone, prednisone, methylprednisolone10mg / ngày, chỉ định cho các trường hợp bệnh đang ở giai đoạn ổn định hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp.
• Liều trung bình: prednisolone, prednisone hoặc methylprednisolone khởi đầu 0,5 - 2 mg / kg / ngày đường uống hoặc tiêm truyền, chia 2 lần trong ngày, sau 2 - 4 tuần chuyển về dùng 1 lần trong ngày, duy trì trong 4 - 12 tuần và bắt đầu giảm dần liều khi các triệu chứng thuyên giảm, thường giảm 10-15% liều đang dùng sau mỗi 10-15 ngày và duy trì ở liều < 10mg / ngày hoặc 10 - 20mg cách ngày. Liều trung bình được chỉ định trong các trường hợp có tổn thương nội tạng hoặc trong đợt cấp.
• Liều cao đường tĩnh mạch (liều pulse): methylprednisolone 250 - 1000 mg/ ngày, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, truyền 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyển về liều trung bình. Liều cao đường tĩnh mạch thường được chỉ định để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe dọa sự sống hoặc không đáp ứng với liều thông thường.
• Theo dõi điều trị: huyết áp, đường máu, canxi máu, cortisol máu, test ACTH, các triệu chứng của viêm loét dạ dày tá tràng, đo mật độ xương (nếu có điều kiện).

d. Các thuốc ức chế miễn dịch như: methotrexate, cyclophosphomid, azathiopin, cyclosporine, mycophenolate mofetil ...

- Chỉ định:

• Không đáp ứng với corticoid
• Phối hợp với corticoid để hạn chế tác dụng phụ.
• Lưu ý theo dõi, xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc.

4.3. Điều trị một số biến chứng nội tạng

a. Hội chứng thận hư, suy thận.

• Duy trì chế độ ăn nhạt 2-3g muối / ngày, hạn chế đạm 0,6- 0,7g / kg cân nặng cơ thể.
• Corticoid liều cao đường tĩnh mạch (Pulse therapy) hoặc cyclophosphamide đường tĩnh mạch 500-1000mg 1 lần / tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp theo. Chống chỉ định cho những trường hợp suy thận nặng độ 3, độ 4. Theo dõi điều trị: CTM 1 tuần /lần, XN chức năng gan thận trước điều trị và 1 tháng /lần trong thời gian điều trị. Ngưng điều trị nếu số lượng BC <1,5 G/ l, TC <100 G/ l, HC niệu (+). Bù dịch tối đa trong thời gian điều trị để tăng thải thuốc.
• Dùng thuốc hạ huyết áp khi có tăng huyết áp.
• Dùng thuốc lợi tiểu duy trì thể tích nước tiểu 24 giờ khoảng 1500ml (chú ý bù đủ kali), truyền albumin khi cần.
• Dùng thuốc kích thích sản sinh HC erythropoietin
• Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định.

b. Suy tim, tăng huyết áp

• Dùng thuốc hạ huyết áp
• Lợi tiểu
• Điều chỉnh nhịp tim

c. Tràn dịch màng ngoài tim

• Nếu tràn dịch số lượng vừa và ít điều trị corticoid.
• Nếu tràn dịch nhiều có dấu hiệu ép tim cấp phải chọc tháo màng tim, phối hợp với corticoid liều cao.