Bệnh xơ cứng bì toàn thể - Bộ y tế 2014

1. ĐỊNH NGHĨA

• Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh hệ thống chưa rõ nguyên nhân với đặc điểm giảm độ đàn hồi, xơ cứng ở da, tổn thương vi mạch và tổn thương các cơ quan nội tạng (chủ yếu ở đường tiêu hóa, mạch máu, tim, phổi, thận). Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh tự miễn dịch gặp chủ yếu ở nữ giới, chiếm 80% và thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi.
• Bệnh có tần suất gặp nhiều hơn ở quần thể người da đen với tỷ lệ 290/1 triệu dân, và tỷ lệ này ở người châu Âu và Bắc Mỹ là 130-140/1 triệu dân

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của bệnh xơ cứng bì chưa được biết rõ nhưng đây là bệnh tự miễn dịch với sự hiện diện của các tự kháng thể như kháng thể kháng nhân (DNA), kháng thể anticentromer antibody (ACA), kháng thể Scl-70 và sự tác động của các yếu tố như nội tiết, môi trường, di truyền.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

•  Bệnh thường bắt đầu âm thầm trong một thời gian dài với triệu chứng chính là hội chứng Raynaud do tình trạng co thắt các tiểu động mạch hoặc động mạch tại các đầu chi như ngón tay, ngón chân xuất hiện khi tiếp xúc với nhiệt độ lạnh hoặc khi thay đổi cảm xúc mạnh với sự thay đổi màu da ở đầu chi theo ba mức độ: nhợt nhạt, xanh tái, đỏ tím. Hội chứng Raynaud gặp ở 90-98% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể và thường xuất hiện trước các tổn thương da hàng tháng hoặc hàng năm.
•  Tổn thường da: thường bắt đầu từ các ngón tay (ngón tay và bàn tay sưng to) có hiện tượng dầy da, cứng da tiến triển lan dần lên cẳng tay, cánh tay, mặt, phần trên của cổ, ngực, bụng... Tổn thương cứng da ngày càng tiến triển nặng làm bệnh nhân khó cử động. Da bị mất sắc tố (hay gặp ở phía mu bàn tay, vùng cổ, ngực. lưng). Có hiện tượng lắng đọng calci tại các mô mềm gây tình trạng ngứa, loét các vùng da lân cận. Da mất nếp nhăn (rõ nhất ở mặt) làm bệnh nhân giảm khả năng biểu hiện tình cảm trên nét mặt và khó há mồm.
•  Tổn thương loét, hoại tử tại các đầu chi do hội chứng Raynaud kéo dài.
•  Hội chứng CREST: phối hợp các triệu chứng calci hóa (Calcinosis), co thắt thực quản (Esophalageal), hội chứng Raynaud (Raynaud), xơ cứng da ngón, đầu chi (Sclero-dactylic) và giãn các động mạch (Telangiectasis).
•  Khoảng 50-70% bệnh nhân có triệu chứng về khớp: đau nhiều khớp chủ yếu là các khớp ở chi trên có thể có viêm các khớp nhưng không có di chứng biến dạng khớp.
•  Tổn thương thực quản gặp ở 50-60% bệnh nhân với các triệu chứng: cảm giác nóng rát, đầy phía sau xương ức, triệu chứng trào ngược dạ dầy, xơ cứng và co thắt thực quản làm bệnh nhân khó nuốt (nhất là với thức ăn đặc).
•  Tổn thương phổi hay gặp nhất là xơ phổi: bệnh nhân ho khan, khó thở khi gắng sức. Nghe phổi có ran rít hoặc ran ẩm khi có bội nhiễm phổi. Có thể có tràn dịch màng phổi với lượng dịch ít.
•  Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, hoặc rối loạn nhịp tim với nhiều mức độ khác nhau. Có thể có suy tim, ép tim khi có tăng áp lực động mạch phổi nhiều.
•  Tổn thương thận: suy thận.

3.2. Cận lâm sàng

•  Bilan viêm dương tính: tăng tốc độ lắng máu, tăng protein C phản ứng (CRP).
•  Thiếu máu không phục hồi do quá trình viêm mạn tính, suy thận...
•  Xét nghiệm sinh hóa: chức năng gan, thận... có thể thay đổi khi có tổn thương gan, thận
•  Xét nghiệm miễn dịch: kháng thể kháng nhân dương tính ở 30-70% bệnh nhân mắc bệnh xơ xứng bì toàn thể.
•  Chụp tim phổi và chụp cắt lớp vi tính phổi có thể có các tổn thương: tràn dịch màng phổi, tổn thương phổi kẽ hoặc xơ phổi ở các mức độ khác nhau.
•  Điện tim: phát hiện các rối loạn nhịp tim.
•  Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim, tràn dịch màng tim và đo áp lực động mạch phổi.
•  Siêu âm ổ bụng.
•  Soi mao mạch các đầu chi: thấy giảm số lượng và co thắt các mao mạch đầu chi.

3.3. Chẩn đoán xác định

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì toàn thể của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) năm 1980 (với độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 98%) được áp dụng rộng rãi nhất trên thực hành lâm sàng gồm có các tiêu chí chính và phụ:

− Tiêu chí chính: xơ cứng da lan tỏa.

− Tiêu chí phụ:

•  Xơ cứng da đầu chi.
•  Sẹo ở ngón tay hoặc vết loét hoại tử ở đầu chi.
•  Xơ phổi vùng đáy.

=> Bệnh xơ cứng bì được chẩn đoán khi có tiêu chí chính hoặc có 2/3 tiêu chí phụ.

* Ngoài ra còn có tiêu chuẩn ABCDCREST chẩn đoán xơ cứng bì (U F Hanstein - Hội Da liễu Đức) cũng được áp dụng trên lâm sang.

• A. Các tự kháng thể (Autoantibodies): tự kháng thể với protein dây tơ (autoantibodies to centromere proteins CENPs), kháng thể Scl-70.
• B. Xơ phổi vùng đáy (Bibasilar pulmonary)
• C. Cứng khớp và hạn chế vận động khớp (Contracture of the joints)
• D. Xơ cứng da (Dermal thickening)
• C. Calci hóa đầu chi (Calcinosis on the fingers)
• R. Hội chứng Raynaud (Raynaud’s phenomenon)
• E. Rối loạn vận động thực quản (Esophalageal distal hypomotility).
• S. Xơ hóa da đầu chi (Sclerodactyly)
• T. Dãn mạch da ở đầu chi, mặt, môi, lưỡi (Teleangiectasias)

=> Chẩn đoán xơ cứng bì khi có > 3 tiêu chí trên.

3.4. Chẩn đoán thể lâm sàng

•  Xơ cứng bì thể lan tỏa: với các triệu chứng xơ cứng da lan tỏa toàn thân, hội chứng Raynaud, tổn thương các nội tạng.
•  Xơ cứng bì thể khu trú: Hội chứng CREST (Calcinosis, Raynaud , Esophageal, Sclerodactyly, Teleangiectasia): bao gồm các biểu hiện: calci hóa tổ chức dưới da ở đầu chi, hội chứng Raynaud, tổn thương thực quản, xơ cứng da đầu ngón, và dãn mạch da.
•  Hội chứng phối hợp của bệnh xơ cứng bì và các bệnh tự miễn dịch khác như lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm khớp dạng thấp (Overlap syndrome).

3.5. Chẩn đoán phân biệt

•  Lupus ban đỏ hệ thống
•  Viêm khớp dạng thấp.
•  Viêm da cơ

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Hiện nay chưa có phương pháp hoặc thuốc điều trị khỏi bệnh nên chủ yếu điều trị bệnh xơ cứng bì là điều trị triệu chứng nhằm kiểm soát đợt tiến triển của bệnh, điều trị biến chứng và hạn chế các biến chứng của bệnh.

4.2. Hướng dẫn điều trị

− Điều trị không dùng thuốc:

•  Giáo dục sức khỏe cho người bệnh để bệnh nhân có nhận thức về bệnh lý xơ cứng bì và các thuốc điều trị để đảm bảo tuân thủ điều trị bệnh.
•  Kiểm soát tình trạng Raynaud: bệnh nhân mặc ấm, đi găng tay, tất chân, không hút thuốc lá, không sử dụng các thuốc có tính chất co mạch (amphetamin, ergotamin...).
•  Dùng các loại xà phòng tránh khô da, xoa kem làm mềm da, xoa bóp da thường xuyên. Không nên lạm dụng mỹ phẩm dùng trên da..
•  Kiểm soát tình trạng trào ngược thực quản: bệnh nhân nên ăn thành nhiều bữa nhỏ, không ăn quá no, nên nằm đầu cao, không nằm ngay sau khi ăn, tránh lạm dụng cà phê, thuốc lá và các chất kích thích khác.

− Hướng dẫn tập thể dục phù hợp với tình trạng sức khỏe, tập thở và xoa bóp toàn thân thường xuyên.

4.3. Điều trị các triệu chứng và hội chứng bệnh

•  Triệu chứng ở da (Calci hóa da, xơ cứng da..): d-penicillamin, colchicin, interferon gama, kem giữ ẩm da, thuốc ức chế histamin H1.
•  Các triệu chứng xương khớp: vật lý trị liệu và vận động liệu pháp, thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid.
•  Hội chứng mạch (Raynaud): ủ ấm đầu chi, vật lý trị liệu, thuốc giãn mạch ngoại vi, nhóm thuốc chẹn kênh calci...
•  Tổn thương nội tạng (hội chứng dạ dày, thực quản, tăng áp lực động mạch phổi, xơ phổi...): nhóm thuốc corticosteroid, nhóm thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế bơm proton ...

4.4. Điều trị cụ thể

− Điều trị không dùng thuốc: chế độ ăn giàu protein và vitamin, không hút thuốc lá, giữ ấm bàn tay, bàn chân. Điều trị vận động liệu pháp và vật lý trị liệu (nhiệt trị liệu ở các đầu chi, ngâm bùn hoặc ngâm nước khoáng vùng da bị xơ cứng). Dùng kem giữ ẩm da, ánh sáng trị liệu...

− Điều trị bằng thuốc:

+ Điều trị hội chứng Raynaud: thuốc chẹn kênh calci (nifedipin 10mg/ngày), buflomedil chlohydrat (150-300mg/ngày), ginkgo biloba (40-80mg/ngày).

+ Điều trị xơ cứng da và calci hóa ở da: d-penicillamin 150- 300mg/ngày, Colchicin (1mg/ngày), thuốc ức chế histamin H1, Relaxin (0,25-1mg/kg/ngày).

+ Điều trị chứng trào ngược dạ dày: nhóm thuốc ức chế bơm proton (20- 40mg/ngày).

+ Điều trị tổn thương xương khớp: thuốc chống viêm không steroid diclofenac 50-100mg/ngày, meloxicam 7,5-15mg/ngày, celecocib 200mg/ngày. Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc trên hệ thống dạ dày, ruột

+ Điều trị tăng áp lực động mạch phổi: prostacyclin (khí dung với liều 0,5mg/kg/ngày, hoặc uống với liều 0,05mg/ngày), thuốc ức chế thụ thể endothelin, chẳng hạn như bosentan (62,5mg x 2 lần/ngày), sildenafil (50-100mg/ngày), thuốc ức chế men chuyển.

+ Các thuốc ức chế miễn dịch:

• Áp dụng điều trị cho các bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương mạch nhiều, có nguy cơ hoại tử đầu chi hoặc có tổn thương phổi kẽ ... có thể dùng một trong các thuốc sau: Corticosteroid (prednisolon 10-60mg/ngày), không nên điều trị corticoid liều cao và kéo dài. Cần thận trọng khi sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân xơ cứng bì vì nguy cơ có thể xuất hiện bệnh lý thận cấp (renal crisis), đặc biệt khi dùng liều cao.
• Azathioprin :1,5-3mg/ngày
• Cyclophosphamide: 3-6mg/kg/ngày (Có thể dùng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch)
• Cyclosporin A: 50-100mg/ngày
• Mycophenolate mofetil: 250-500mg/ngày.
• Phương pháp lọc huyết tương để loại bỏ các phức hợp miễn dịch trong các trường hợp tiến triển nặng.

− Điều trị ngoại khoa:

• Chỉ định điều trị ngoại khoa cắt bỏ phần chi hoại tử khi điều trị nội khoa không kết quả.

5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

• Bệnh thường tiến triển mạn tính và có các đợt tiến triển làm bệnh nặng lên.
• Bệnh nhân xơ cứng bì chỉ có tổn thương da có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân xơ cứng bì có các tổn thương nội tạng.
• Tiên lượng bệnh và tuổi thọ người bệnh phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán, điều trị bệnh sớm và các tổn thương nội tạng như xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim, suy thận.

6. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

− Bệnh nhân được theo dõi và quản lý ngoại trú, khám định kỳ 1-3 tháng/lần tùy theo tình trạng bệnh và tiến triển của bệnh.

− Cần khám và đánh giá các triệu chứng lâm sàng: tình trạng xơ cứng da, hội chứng Raynaud, các điểm hoại tử đầu chi, tình trạng rối loạn nhu động thực quản, tình trạng khó thở, tình trạng nhiễm khuẩn.

− Các xét nghiệm cần chỉ định mỗi lần tái khám:

• Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng.
• Chức năng gan, thận.
• Tổng phân tích nước tiểu.
• Chụp tim phổi (chụp CT scaner phổi trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương phổi kẽ, xơ phổi...).
• Siêu âm tim và đo áp lực động mạch phổi.

− Bệnh xơ cứng bì chưa rõ nguyên nhân nên việc phòng bệnh chủ yếu là phòng các biến chứng của bệnh.