U XƠ TỬ CUNG

U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính ở tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục. UXTC còn được, gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung. Đã có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của UXTC, giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ.

1. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI

1.1. Tỷ lệ

Khó xác định được tỷ lệ UXTC vì nhiều khi khối u đường kính nhỏ không được phát hiện trên lâm sàng.

• Tuổi xuất hiện: Thường gặp từ 30-50 tuổi, độ tuổi trong thời kỳ hoạt động sinh dục.
• Số lần có thai và để không thấy rõ ảnh hưởng, tuy nhiên nhiều tác giả nêu để ít và vô sinh cũng là nguyên nhân thuận lợi.
• Các thuốc estrogen - progestin như thuốc tránh thai với estrogen liều thấp hầu như không ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất hiện của UXTC.
• Yếu tố di truyền trong gia đình không rõ.

1.2. Nguyên nhân

Giả thuyết về nguyên nhân phát sinh UXTC được nêu lên:

- Thuyết về virus. Virus u nhú ở người (Human papilloma virus HPV) có thể gây ra khối u tổ chức liên kết ở chuột thực nghiệm.

- Thuyết về nội tiết.

• U xơ tử cung hay xuất hiện vào thời kỳ hoạt động sinh dục, điều này gợi ý UXTC có mối liên quan đến nội tiết:
• Cường estrogen tương đối. Estrogen kích thích sự tổng hợp protein ở tử cung. Trong khi có thai, estrogen làm tăng actomyosin, gây quá sản tế bào (Csapo 1950, Cullen, 1968). Bằng thực nghiệm, một số tác giả đã nhận thấy estrogen liều cao gây ra khối u tử cung.
• Tuy nhiên, nghiên cứu nội tiết ở những phụ nữ UXTC cho thấy nồng độ estrogen trong huyết tương không cao.
• Cơ chế trong đó estradiol kích thích sự phát triển của UXTC chưa được sáng tỏ, có thể do rối loạn sự tổng hợp tại chỗ của estrogen hoặc kháng estrogen và cathecol estrogen các chất này là những dãy của sự chuyển hoá estradiol 17// là
• những chất ức chế và kìm hãm khối u.
• Vai trò của progesteron, được coi như kháng estrogen bằng cách làm tăng tổng hợp các cathecol - estrogen (REDDY 1981) sự suy hụt progesteron làm giảm tổng hợp cathecol - estrogen.
•  Vai trò của nội tiết tăng trưởng. ở những phụ nữ có UXTC người ta thấy nội tiết tăng trưởng tăng cao (Growth hormone). Thực nghiệm trên súc vật cho thấy G.H đồng vận với estradiol có thể làm tăng thể tích tử cung (chuột cái đã được cắt bỏ tuyến yên và buồng trứng) (Graltarola 1959).

2. GIẢI PHẪU BỆNH

2.1. Đại thể

• UXTC là một khối u tròn, bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ; Khối u có cấu trúc là cơ trơn. Tuần hoàn nuôi dưỡng ở phía ngoài.
• Số lượng u, có thể chỉ có một khi đó kích thước to, hoặc có nhiều nhân xơ kích thước nhỏ hoặc vừa phải.
• Nhân xơ khu trú ở thân, cổ hay eo tử cung, đối với thành tử cung có thể nhân xơ dưới phúc mạc, ở trong thành tử cung (u kế) hay dưới niêm mạc.

2.2. Vi thể

• Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen với nhau như hình lốc. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết.
• Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần thay vào đó là các sợi collagen xơ kèm calci hoá. Ngoài ra niêm mạc tử cung đẩy lên kiểu quá sản. Buồng trứng có thể bị nang hoá.

2.3. Vi thể các hiện tượng thoái hoá

Khối u có thể bị biến đổi thoái hoá do rối loạn vận mạch động hoặc tĩnh mạch, hoặc do nhiễm khuẩn, do ung thư hoá.

•  Phù do tắc tĩnh mạch từng phần, khối u mềm, các sợi cơ bị tách ra.
•  Thoái hoá kính. Tổ chức liên kết mất đi, thay vào đó là chất kính (hyalin), ưa toan) không có tế bào. Khi tắc mạch hoàn toàn khối u thành thoái hoá nhầy hoặc như chất keo.
• Thoái hoá nhiễm khuẩn, do khối u bị chèn ép hay do cuống bị xoắn, từ đó vi khuẩn tràn ngập vào. Khối u sẽ có màu đen.
• Thoái hoá mỡ, tổ chức liên kết được thay thế bằng các tiểu thuỳ có mỡ mẫu vàng nhạt. Tiếp sau đó là hoại tử hay bị với hoa.
•  Hoại tử do rối loạn mạch máu, do tắc mạch gây nhồi huyết. ở phạm vi nhồi huyết nhỏ, khối u sẽ trở thành phù, sợi cơ mất nhân. Nhồi huyết lan rộng, khối u như miếng thịt chín, màu đen, chảy ra chất màu hồng.
•  Thoái hoá vôi. Kết thúc quá trình của hoại tử hay của thoái hóa mỡ là cacbonat, phosphat calcium lắng đọng ở nhân trung tâm và giữa các sợi cơ. Calci hoá có thể ở vùng giữa, hoặc lan toả; nắn lúc đó thấy khối u rắn, phát hiện bằng X-quang hay siêu âm.
• Thoái hoá sarcom. Tỷ lệ thoái hoá này không cao lắm, bắt đầu ở vùng trung tâm. Khối u trở nên mềm, vùng tổn thương lan toả, không rõ ranh giới với những vùng xuất huyết, khó bóc tách. Về vị thể có bất thường về tế bào và nhiều nhân chia. Nạo sinh thiết có thể phát hiện được khi khối u dưới niêm mạc.

3. VỊ TRÍ CỦA U XƠ TỬ CUNG

Theo vị trí định khu đối với các lớp của tử cung và giải phẫu có thể phân chia ra các loại UXTC như sau;

3.1. Ở thân tử cung

3.1.1. U dưới phúc mạc

• Nằm dưới phúc mạc, UXTC có thể có cuống, hay không. Có khi không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện được do biến chứng chèn ép các tạng xung quanh. Khối u có thể có kích thước khá lớn. Vị trí phát triển về ổ bụng, hố chậu, hoặc giữa hai lá của dây chằng rộng gây chèn ép vào niệu quản, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng - loại này thường được chẩn đoán nhầm là khối u buồng trứng.

3.1.2. U kẽ (u trong lớp cơ tử cung)

• Loại này hay gặp nhiều nhất, số lượng có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tử cung, hình tròn và đối xứng, làm biến dạng buồng tử cung. Khi phát triển, u có thể lồi vào buồng tử cung.

3.1.3. U dưới niêm mạc

• Thường số lượng có một khối u, loại này hay phối hợp với các bất thường của niêm mạc tử cung. Loại này gây nhiều triệu chứng nhất như ra huyết bất thường, kinh đau. U phát triển, làm kín buồng tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu. Khi khối u có cuống, nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm đạo, gọi là polyp buồng tử cung.

3.2. Ở cổ tử cung

• Loại này phát triển ở phần âm đạo của cổ tử cung. U xơ cổ tử cung phát triển ở thành sau, tiến về cùng Douglas, gây chèn ép trực tràng. Ở thành trước, u xơ phát triển trong hố chậu có thể đè vào bàng quang, niệu đạo. Khối u có thể có cuống, bao phủ bởi niêm mạc ống cổ tử cung vươn ra ngoài lỗ cổ tử cung, cổ tử cung như bị xoá, ta gọi là polyp ống cổ tử cung.

4. TRIỆU CHỨNG

UXTC nhỏ thường không có triệu chứng. Thường được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chạm có thai hoặc UXTC được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm khi khám phụ khoa hay khám thai.

Nói chung, triệu chứng UXTC phụ thuộc vào vị trí của khối u, u to hay nhỏ và những biến đổi thoái hoá.

4.1. Triệu chứng cơ năng

- Ra huyết từ tử cung. Đây là triệu chứng chính, gặp trong 60% trường hợp. Thể hiện dưới dạng cường kinh. Dần dần kinh nguyệt trở nên rối loạn và ra nhiều.

•  Về lượng, nhiều máu cục lẫn máu loãng.
•  Về số ngày, kinh kéo dài 7-10 ngày có khi còn hơn. Khi đó khó phân biệt giữa cường kinh với băng huyết.
• Tình trạng toàn thân bị thiếu máu, xét nghiệm huyết đồ cho thấy ảnh hưởng của UXTC đến sức khoẻ của bệnh nhân.

- Cường kinh băng huyết là do mấy nguyên nhân sau:

•  Trong u xơ tử cung, bề mặt buồng tử cung đã tăng hơn nhiều so với tử cung bình thường. Bề mặt buồng tử cung càng lớn, huyết ra càng nhiều.
•  Co bóp tử cung trong khi có kinh bị rối loạn.
•  Quá sản niêm mạc tử cung làm niêm mạc rụng kéo dài, chảy máu nhiều.
•  Khối u chèn ép vào đám rối tĩnh mạch ở cơ tử cung, gây chảy máu do tăng áp lực ở phía đầu tĩnh mạch.

- Đau vùng hạ vị hoặc vùng hố chậu. Đau kiểu nặng bụng, tức bụng (40% trường hợp). Đau thường xuất hiện khi bệnh nhân đứng, hoặc lúc mệt nhọc, giảm khi nằm. Có khi đau tăng lên trước khi có kinh, hoặc trong khi có kinh.

• Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng ở bên cạnh. Đau dữ dội, đau chối là triệu chứng gợi ý đến biến chứng của UXTC.

- Khí hư loãng như nước, triệu chứng này ít gặp. Hay thấy hơn là khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung, hay viêm ống dẫn trứng phối hợp trong UXTC.

- Các triệu chứng sau như rối loạn tiểu tiện (đái rắt trước khi có kinh) tự nắn thấy một khối u to lên ở hố chậu, là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u.

4.2. Triệu chứng thực thể

•  Nắn bụng. Phải thông nước tiểu ở bàng quang trước. Nắn bụng nhận thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u ở giữa, gõ đục, di động mật độ chắc, không xác định được cực dưới của khối u.
•  Đặt mỏ vịt: có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ngoài cổ tử cung. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung, chắc, không đau. Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u cho cảm giác như một khối u phần phụ. Ngón tay di động cổ tử cung thì chuyển động được truyền đến tử cung và khối u xơ tử cung.
•  Thăm trực tràng bổ ích để phân biệt UXTC phát triển về phía sau hay phân biệt với khối u trực tràng.
•  Đo buồng tử cung tuy ít giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tử cung dài hơn bình thường.

5. CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ BỔ SUNG

Nếu có nhiều nhân xơ nắn được, có thể nghĩ ngay đến UXTC cần chẩn đoán phân biệt với:

– Có thai. Trước một u xơ tử cung, luôn phải loại trừ có phải là tử cung có thai hay không. Phân biệt với có thai bình thường, doạ sẩy thai, thai chết lưu.

• Phải tiến hành xét nghiệm phản ứng hCG hay tét miễn dịch học ...hCG. Ngay với phụ nữ tiền mãn kinh (cổ những rối loạn về kinh nguyệt, đa kinh, kinh thưa, băng kinh...) cũng phải luôn luôn lưu ý đến điều trên. Đơn giản hơn, nên tiến hành thăm dò bằng siêu âm.

- Khối u buồng trứng. Cổ điển, khối u buồng trứng biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển cổ tử cung.

• Chẩn đoán phân biệt giữa khối u buồng trứng với u xơ tử cung dưới phúc mạc thường khó. Trường hợp u buồng trứng nhỏ có thể soi ổ bụng, siêu âm chẩn đoán.

– Ung thư thân tử cung.

• Tất cả những trường hợp ra huyết bất thường ở thời kỳ tiền mãn kinh, cần được loại trừ ung thư thân tử cung. Vả lại, vào độ tuổi đó UXTC có thể phối hợp với ung thư tử cung. Các xét nghiệm, hay phương pháp bổ xung như: chụp buồng tử cung, nạo sinh thiết buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định.

* Phương pháp thăm dò bổ sung.

– Siêu âm cho thấy:

• Kích thước tử cung tăng đường kính trước - sau, tăng đường kính ngang đáy, đường kính dọc cũng tăng.
• Âm vang của u xơ tử cung thường không có ranh giới rõ với hình ảnh tử cung. Âm vang không đều có thể nghĩ đến phù, hoại tử...

 

• Đo được kích thước của u xơ tử cung.

+ Chẩn đoán siêu âm có thể khó khăn trong trường hợp u nang buồng trứng dính với tử cung, hoặc tử cung bị dị dạng nhưng lại chẩn đoán u xơ ở đáy, tử cung do sau.

- Chụp buồng tử cung luôn luôn là phương pháp cần thiết, nó cho biết các thông tin trực tiếp về khối u, những tổn thương phù hợp như quá sản niêm mạc tử cung, một ung thư thân tử cung phối hợp.

+ Chụp bơm thuốc cản quang (chụp thẳng, chụp nghiêng).

• Hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ, có thể choán buồng tử cung, hoặc ở một bờ, ở góc buồng tử cung.
• Hình ảnh chụp có thể không thấy có thay đổi ở buồng tử cung trong trường hợp u xơ dưới phúc mạc.

+ Chụp nghiêng cho phép xác định được u xơ có cuống dưới niêm mạc, khối u ở một mặt của tử cung.

– Sinh thiết niêm mạc tử cung.

• Qua sinh thiết, có thể phát hiện các tổn thương như quá sản hay loạn dưỡng niêm mạc tử cung, niêm mạc tử cung teo, polyp niêm mạc tử cung.
•  Sau cùng, bao giờ cũng là một xét nghiệm về tế bào ở cổ tử cung để phát hiện sớm các ung thư cổ tử cung.

6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Nếu khối u nhỏ thì không gây triệu chứng gì đáng kể, sau một hai lần có thai khối u vẫn không phát triển. Hoặc gần đến thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát triển.

- Khi các triệu chứng thông thường của UXTC tăng lên thì sẽ dẫn đến biến chứng.

 + Biến chứng chảy máu. Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc; phối hợp với các tổn thương ở niêm mạc. Ra huyết nhiều lần dẫn đến thiếu máu mạn, nhược sắc, mức độ trầm trọng được xác định qua huyết đồ, hemoglobin.

• Bệnh nhân cần phải được điều trị nội trú, có hồi sức.

– Biến chứng cơ giới. Loại biến chứng này do sự phát triển của khối u.

•  Chèn ép vào niệu quản đối với khối u dây chằng rộng, đưa đến hậu quả t đọng bể thận. Biến cố nhẹ ở đường tiết niệu đái rắt, đái khó.
•  Chèn ép vào trực trạng gây táo bón trường diễn.
•  Chèn ép tĩnh mạch gây phủ chỉ dưới...
•  Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện. Toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng, đau.
•  Đôi khi (hiếm hơn) do khối u phát triển, đoạn eo bị kéo dài, tử cung bị xoắn theo trục dọc. Biến cố gặp sau đẻ:
•  Khối u bị chẹt ở cùng đồ Douglas gây chèn ép bàng quang, trực tràng.
•  Khối u dưới phúc mạc bị dính vào phúc mạc.

- Biến chứng nhiễm khuẩn.

 Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở ngay khối u, niêm mạc tử cung, và ống dẫn trứng.

+  Nhiễm khuẩn ở ngay khối u, tương đối hiếm xảy ra, ở u dưới niêm mạc, hay polyp, thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử. Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp.

• Khám qua mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm, mềm, hoại tử cho cảm giác như một ung thư cổ tử cung.
• Hoại tử nhiễm khuẩn trong lớp cơ tử cung, hoặc u dưới phúc mạc. Nhiễm khuẩn nối tiếp sau một thời gian diễn biến của hoại tử vô khuẩn sau đẻ. Chụp buồng tử cung không được tiến hành khi khối u bị hoại tử nhiễm khuẩn.

+ Viêm niêm mạc tử cung. Loại nhiễm khuẩn này thường kín đáo. Khí hư nhiều, đục, hôi, có thể có mủ khi khối u dưới niêm mạc làm tắc đoạn eo, hay ống cổ tử cung.

+ Viêm ống dẫn trứng cấp hoặc mạn. Triệu chứng có ra huyết, đau hố chậu, sốt, bạch cầu tăng.

– Biến đổi thoái hoá của UXTC.

• Các loại thoái hoá này đã nêu ở trên như phù, thoái hoá mỡ, kính, vôi hoá hoại tử ...
• Ung thư hoá (sarcom) tỷ lệ này không cao. Chẩn đoán sarcom thường khó. Về lâm sàng khối u trở nên mềm, ra huyết thất thường, kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp.

- Biến chứng về sản khoa:

•  Chậm có thai, hoặc vô sinh. 27% bệnh nhân mổ về UXTC, bị vô sinh (Buttram, 1981). Mấy yếu tố sau giải thích nguyên nhân vô sinh: chu kỳ không phóng noãn, cơ địa cường ở estrogen tương đối không thuận lợi cho thai nghén, rồi loạn co bóp tử cung làm ảnh hưởng tới sự di chuyển tinh trùng, niêm mạc tử cung bất thường, đoạn eo kẽ của ống dẫn trứng bị chít hẹp.
• Khi có thai.

7.2. Điều trị ngoại khoa

7.2.1. Điều trị bảo tồn: Phẫu thuật bóc tách nhân xơ bảo tồn chức năng của từ cung trong vô sinh. Thường mổ qua đường bụng, tìm diện bóc tách và lấy khối u. Chú ý cầm máu, phủ phúc mạc tránh dính.

7.2.2. Điều trị triệt để:

• Cơ bản là cắt tử cung hoàn toàn chủ yếu qua đường bụng. Cất cả cổ tử cung tránh biến chứng ung thư hoặc ung thư ở cổ tử cung còn lại. Cắt cả hai phần phụ hay bảo tồn là tuỳ trường hợp và tuổi của bệnh nhân.
•  Cắt tử cung bán phần, chỉ định trong u to ở eo, hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng. Trước mổ, cần xác định cổ tử cung không có tổn thương và sau mổ phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học.